Mulher, 54 anos de idade, menopausada há 3 anos, vem em uso de terapia de reposição hormonal há um ano. Secundigesta e secundípara. Nega cirurgias prévias ou comorbidades. Vem em atendimento ginecológico referindo sangramento via vaginal, de pouca intensidade, há 3 dias. Diante do quadro, é correto o que se afirma em:
A atrofia endometrial/vaginal é responsável pela grande maioria dos episódios de sangramento genital na pós-menopausa devido ao hipoestrogenismo e à fragilidade vascular local.
Os miomas subserosos desenvolvem-se para a cavidade abdominal e produzem sintomas compressivos ou dor, não tendo relação com sangramento uterino anormal (papel atribuído aos miomas submucosos).
O câncer de endométrio é a hipótese mais grave que deve ser excluída na pós-menopausa, mas representa apenas cerca de 10% dos casos; além disso, a TRH combinada (estrogênio + progestagênio) confere proteção contra a hiperplasia endometrial.
O pólipo endometrial é uma etiologia benigna comum de sangramento na pós-menopausa (responsável por até 10-15% dos casos), não sendo classificado como uma causa rara.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
A questão é conceitual e direta: saber qual é a etiologia estatisticamente mais comum do sangramento uterino anormal (SUA) na pós-menopausa. A atrofia endometrial responde por cerca de 60% a 80% dos casos de sangramento nesse grupo etário, tornando a alternativa A correta de imediato.
Raciocínio clínico
Toda mulher na pós-menopausa com sangramento vaginal recente impõe uma prioridade mandatória: excluir câncer de endométrio (que responde por cerca de 10% dos episódios). No entanto, a principal etiologia por frequência epidemiológica continua sendo a atrofia endometrial/genital, decorrente do hipoestrogenismo fisiológico ou da descamação de um endométrio fino e friável.
No diagnóstico diferencial etiológico:
- –Os leiomiomas subserosos crescem em direção à cavidade peritoneal e não provocam sangramento uterino (ao contrário dos submucosos).
- –Os pólipos endometriais são causas estruturais frequentes de SUA tanto no menacme quanto na pós-menopausa, não sendo uma entidade rara.
- –A terapia de reposição hormonal (TRH) pode causar sangramento de escape (spotting), mas a atrofia segue como a causa primária mais comum no contexto geral da pós-menopausa.
Por que acontece
Com o esgotamento folicular ovariano e a queda acentuada dos níveis de estrogênio, o endométrio torna-se hipotrófico/atrófico. Essa camada mucosa fina e adelgaçada perde sustentação vascular e sofre microerosões capilares superficiais por fragilidade, gerando episódios autolimitados de sangramento genital de pequena intensidade.
Conduta
A conduta inicial na investigação de sangramento na pós-menopausa (conforme FEBRASGO e ACOG) é a ultrassonografia transvaginal.
- –Em mulheres sem uso de TRH, o ponto de corte de normalidade da espessura endometrial é ≤ 4 mm.
- –Em mulheres em uso de TRH combinada contínua, tolera-se espessura de até ≤ 5 mm (ou ≤ 8 mm em esquemas cíclicos, avaliado na fase de pausa).
- –Se o eco endometrial estiver acima do ponto de corte ou irregular/heterogêneo: prosseguir com histeroscopia com biópsia endometrial (padrão-ouro para diagnóstico histopatológico).
- –O que NÃO fazer: iniciar conduta expectante ou atribuir sumariamente o sangramento à TRH ou atrofia sem antes documentar a espessura endometrial por imagem.
Como isso cai nas provas
O sangramento na pós-menopausa costuma ser cobrado sob a forma de pegadinha de frequência (causa mais frequente vs. diagnóstico mais temido) ou em questões de ponto de corte ecográfico.
- –Atrofia endometrial vs. Neoplasia de endométrio: a atrofia é a causa mais prevalente (60-80%), enquanto o adenocarcinoma é o diagnóstico obrigatório a ser excluído (10% dos casos).
- –Leiomioma submucoso vs. Leiomioma subseroso: o submucoso (PALM-COEIN: Lsm) distorce a cavidade e gera SUA; o subseroso não altera o fluxo menstrual e cursa apenas com sintomas compressivos ou dor.
Para memorizar
- –Causa mais frequente de sangramento na pós-menopausa: atrofia endometrial
- –Causa que obrigatoriamente devemos afastar: câncer de endométrio
- –Exame inicial de escolha: ultrassonografia transvaginal
- –Ponto de corte para biópsia (sem TRH): espessura endometrial > 4 mm
- –Mioma que sangra: submucoso; mioma subseroso não causa SUA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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