Gestante, 30 anos de idade, G3P2A0, todos os partos normais, porém prematuros. Vem à maternidade, com 29 semanas gestacionais, em franco trabalho de parto. Ao exame físico: bolsa íntegra e colo dilatado 2,5cm, apagado 50% e centralizado. Apresentação cefálica. BCF: 144bpm. Caso a paciente evolua com parto iminente, identifique a conduta a ser adotada quanto à possibilidade de neuroproteção:
A indicação formal de neuroproteção fetal com sulfato de magnésio estende-se até 31 semanas e 6 dias (< 32 semanas); portanto, com 29 semanas, o procedimento está plenamente indicado.
Descreve exatamente a via, dose de ataque e taxa de infusão de manutenção intravenosa recomendadas pelas diretrizes nacionais e internacionais para neuroproteção fetal.
A via de administração descrita no enunciado e na prática para este esquema de infusão contínua é a intravenosa (IV), e não intramuscular (IM), além de não fazer sentido aplicar uma dose rápida intramuscular fracionada "por 20 a 30 minutos".
A dose de ataque preconizada é de 4 g (e não 2 g), a via de escolha é intravenosa e a manutenção padrão é de 1 g/h.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Trabalho de Parto Prematuro
O que decide a resposta
"Gestação com 29 semanas gestacionais, em franco trabalho de parto (...) neuroproteção". A conta aqui é direta: a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio está indicada para todo parto prematuro iminente com idade gestacional < 32 semanas (29 semanas está dentro da faixa). O esquema padrão intravenoso consiste em ataque de 4 g IV em 20-30 minutos seguido de manutenção de 1 g/h IV até o nascimento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está em trabalho de parto prematuro ativo com 29 semanas de gestação e história de prematuridade anterior. Diante da iminência de parto em prematuro extremo ou muito prematuro (< 32 semanas), temos três pilares clássicos: corticoterapia antenatal (maturação pulmonar), tocólise (se houver tempo hábil para completar o corticoide) e neuroproteção fetal. Como o enunciado foca na iminência do parto e pergunta especificamente sobre neuroproteção, a droga de escolha mandatória é o sulfato de magnésio, cujo benefício comprovado é a redução de paralisia cerebral e disfunções motoras graves na infância.
Por que acontece
O sulfato de magnésio atua como antagonista dos receptores NMDA de glutamato e bloqueador dos canais de cálcio neuronais no sistema nervoso central fetal. Isso reduz a excitotoxicidade induzida por isquemia/hipóxia, estabiliza as membranas celulares, melhora o fluxo sanguíneo cerebral e diminui a apoptose neuronal e a resposta inflamatória no cérebro imaturo.
Conduta
Segundo a FEBRASGO e o Ministério da Saúde:
- –Sulfato de magnésio: dose de ataque de 4 g IV diluídos em solução glicosada ou fisiológica infundidos em 20 a 30 minutos, seguidos de dose de manutenção de 1 g/h IV contínuo até o nascimento (idealmente iniciado até 24 horas antes do parto e suspenso após o nascimento ou se o parto não ocorrer).
- –Monitorização rigorosa dos sinais de intoxicação materna por magnésio: reflexo patelar (primeiro sinal clínico de toxicidade a desaparecer), frequência respiratória (deve ser ≥ 16 irpm) e diurese (≥ 25-30 mL/h). O antídoto para intoxicação é o gluconato de cálcio a 10% (1 g IV lento).
- –O que NÃO fazer: não administrar a dose de manutenção por via intramuscular quando há via venosa disponível para esquema contínuo, nem suspender a neuroproteção achando que a indicação acaba com 28 semanas.
Como isso cai nas provas
O tema neuroproteção fetal costuma ser cobrado associado a limiares de idade gestacional e esquemas farmacológicos. Principais confusões conceituais:
- –Neuroproteção fetal vs. Corticoterapia antenatal: a neuroproteção com sulfato de magnésio é feita < 32 semanas em parto iminente; já a corticoterapia para maturação pulmonar (betametasona ou dexametasona) vai classicamente de 24 semanas até 34 semanas completas (34 semanas e 6 dias).
- –Esquema de neuroproteção vs. Esquema de pré-eclâmpsia (Pritchard): na pré-eclâmpsia grave, o esquema de Pritchard usa sulfato de magnésio IM (4 g IV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h); na neuroproteção do prematuro, o padrão ouro e mais cobrado é a infusão exclusivamente intravenosa (4 g de ataque + 1 g/h na manutenção).
Para memorizar
- –Neuroproteção fetal com sulfato de magnésio: indicada para parto iminente com IG < 32 semanas.
- –Objetivo principal: reduzir o risco de paralisia cerebral.
- –Esquema preferencial: 4 g IV (20-30 min) + 1 g/h IV contínuo até o parto.
- –Vigilância de intoxicação: reflexo patelar, FR ≥ 16 irpm e débito urinário.
- –Antídoto: gluconato de cálcio 10% (1 g IV).
- –Corticoide amadurece pulmão (< 34 semanas e 6 dias); sulfato de magnésio protege o cérebro (< 32 semanas).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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