O que decide a resposta

"Vem à maternidade, com 29 semanas gestacionais, em franco trabalho de parto" associado a "bolsa íntegra e colo dilatado 2,5cm, apagado 50%". O trabalho de parto prematuro entre 24 e 33 semanas e 6 dias (< 34 semanas), com colo < 4 cm e concepto hígido, exige internação e tocólise imediata em ambiente hospitalar (preferencialmente por via parenteral/intravenosa) com o objetivo de postergar o parto por pelo menos 48 horas para a realização de corticoterapia antenatal e sulfato de magnésio.

Raciocínio clínico

A paciente está com 29 semanas e preenche critérios formais de trabalho de parto prematuro (contrações regulares + dilatação/apagamento cervical progressivos). Nessa idade gestacional, o risco de complicações da prematuridade extrema (síndrome do desconforto respiratório, hemorragia peri-intraventricular e paralisia cerebral) é altíssimo.

• –O que afasta a conduta expectante? A ausência de contraindicações à tocólise (como corioamnionite, sangramento materno grave ou sofrimento fetal) e a idade gestacional < 34 semanas. Permitir o parto espontâneo agora privaria o feto da maturação pulmonar e neuroproteção.
• –Por que a internação com tocólise intravenosa? A tocólise aguda é realizada em regime de internação hospitalar com monitorização materno-fetal contínua, utilizando fármacos parenterais de primeira linha (como atosibana intravenosa ou agonistas beta-adrenérgicos) ou bloqueadores dos canais de cálcio. A via intramuscular não é preconizada para tocolíticos e a manutenção ambulatorial com alta precoce é contraindicada na fase ativa.

Por que acontece

A tocólise inibe a contratilidade miometrial ao bloquear receptores de ocitocina (atosibana), diminuir a entrada de cálcio intracelular ou elevar o AMP cíclico miometrial. O ganho de 48 horas permite que os corticoides exógenos atravessem a placenta e estimulem os pneumócitos tipo II a sintetizar e liberar surfactante, além de permitir o efeito neuroprotetor do sulfato de magnésio sobre os neurônios fetais.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do Ministério da Saúde:

• –Internação imediata em centro com suporte de UTI neonatal.
• –Tocólise intravenosa (ex.: atosibana com dose de ataque de 6,75 mg em bolus IV, seguida de infusão contínua) por 48 horas.
• –Corticoterapia antenatal: betametasona 12 mg IM, a cada 24 horas, total de 2 doses (ou dexametasona 6 mg IM de 12/12h, 4 doses).
• –Neuroproteção: sulfato de magnésio IV (ataque de 4 g IV em 20-30 min + manutenção de 1 g/h IV) por estarmos abaixo de 32 semanas.
• –O que NÃO fazer: tocólise de manutenção a longo prazo (após 48 horas) e alta hospitalar precoce; não há benefício e há aumento de riscos maternos.

Como isso cai nas provas

• –Tocolisar vs. Conduzir o parto: o discriminador absoluto é a idade gestacional de 34 semanas. Antes de 34 semanas tocolisa-se (se colo < 4 cm e feto hígido); com ≥ 34 semanas, não se faz tocólise nem corticoide, apenas assistência ao parto.
• –Trabalho de parto prematuro vs. Falso trabalho de parto: o discriminador é a modificação cervical documentada (apagamento e dilatação) associada a contrações rítmicas e dolorosas.
• –Tratamento agudo vs. Prevenção secundária da prematuridade: na fase aguda usa-se tocolítico + corticoide + sulfato de magnésio; a progesterona micronizada vaginal é reservada para prevenção prévia ao quadro agudo (colo curto assintomático ou antecedente de prematuridade fora do trabalho de parto).