Paciente, sexo masculino, 70 anos de idade, é trazido ao ambulatório relatando dor em membros inferiores ao andar três quarteirões, com melhora ao repouso, há seis meses. É portador de diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia, em uso regular das medicações. Ao exame físico, bom estado geral, corado, FC: 60bpm, PA: 138x78mmHg; auscultas cardíaca e respiratória sem alterações; pulsos pedioso e tibial posterior bilateral diminuídos, pele seca e com perda de fâneros em pernas e pés. Indique o principal fator de risco relacionado ao diagnóstico deste paciente que aumenta o risco de eventos cardiovasculares:
O índice tornozelo-braço (ITB) menor que 0,9 confirma o diagnóstico de DAOP e é um marcador independente validado de alto risco para eventos aterotrombóticos sistêmicos, como infarto agudo do miocárdio e AVC.
A diminuição dos pulsos periféricos é um sinal semiológico local da estenose arterial no membro, mas não é a variável diagnóstica quantitativa padronizada para estratificação do risco cardiovascular global.
A hipertensão arterial é um fator de risco clássico para a aterosclerose em geral, mas a questão pede especificamente o parâmetro relacionado ao diagnóstico de DAOP do paciente que determina o aumento desse risco.
A dor à deambulação (claudicação intermitente) é a manifestação clínica da isquemia muscular regional de esforço, e não o parâmetro laboratorial/hemodinâmico diagnóstico utilizado para graduar o risco de eventos maiores.
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › DAOP Crônica e Claudicação
O que decide a resposta
"Dor em membros inferiores ao andar três quarteirões, com melhora ao repouso" associada a "pulsos pedioso e tibial posterior bilateral diminuídos" sela a suspeita clínica de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). O índice tornozelo-braço (ITB) < 0,9 é o método não invasivo padrão para confirmar o diagnóstico e atua como forte preditor independente de mortalidade e eventos cardiovasculares maiores (IAM e AVC).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de claudicação intermitente crônica em leito fêmoro-poplíteo ou distal: dor muscular desencadeada por esforço reprodutível, que cessa com o repouso, somada a sinais tróficos (pele seca, perda de fâneros) e hiposfigmia.
O cerne da questão é reconhecer que a DAOP é a manifestação em membros de uma doença aterosclerótica sistêmica. A confirmação diagnóstica por meio do ITB < 0,9 não apenas estabelece a presença de obstrução arterial periférica, mas também estratifica o risco vascular global: pacientes com ITB < 0,9 têm risco 2 a 3 vezes maior de eventos isquêmicos cardíacos e encefálicos em comparação com indivíduos com ITB normal (0,91 a 1,30).
Por que acontece
A aterosclerose não acomete leitos vasculares de forma isolada. A presença de estenose hemodinamicamente significativa em artérias periféricas (que gera queda da pressão sistólica no tornozelo e, portanto, ITB < 0,9) reflete uma alta carga de placa aterosclerótica disseminada, coexistindo silenciosamente com doença coronariana e cerebrovascular.
Conduta
Segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e da AHA 2024:
- –Medir o ITB bilateralmente para confirmação diagnóstica e estratificação de gravidade.
- –Terapia medicamentosa otimizada para proteção cardiovascular: estatina de alta potência (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg), antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia) e controle rigoroso de PA e glicemia.
- –Terapia para alívio de sintomas: programa de caminhada supervisionada e cilostazol 100 mg 2×/dia (se refratário e sem insuficiência cardíaca).
- –O que NÃO fazer: não solicitar arteriografia invasiva apenas para diagnóstico sem planejamento de revascularização imediata.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico e a estratificação da DAOP costumam se confundir com outras condições vasculares do mesmo segmento:
- –Oclusão Arterial Aguda: o discriminador é a evolução temporal e o quadro clínico hiperagudo dos "6 Ps" (pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis, poikilothermia), enquanto a DAOP crônica tem meses/anos de evolução com claudicação progressiva.
- –Pé Diabético Neuropático: a dor é em repouso e com queimação/hipoestesia (perda do monofilamento de 10 g) com pulsos preservados; em diabéticos com artérias calcificadas (Mönckeberg), o ITB pode vir falsamente elevado (> 1,40), exigindo a medição do índice hálux-braço (IHB < 0,7).
Para memorizar
- –ITB normal: 0,91 a 1,30
- –ITB diagnóstico de DAOP: ≤ 0,90 (ou < 0,9)
- –ITB falso-alto por calcificação de média (incompressibilidade): > 1,40
- –DAOP é equivalente de risco coronariano: claudicação no membro indica risco de IAM no coração
- –Pilar clínico: estatina potente + antiagregante + caminhada supervisionada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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