O que decide a resposta

"Dor em membros inferiores ao andar três quarteirões, com melhora ao repouso, há seis meses" associada a "pulsos pedioso e tibial posterior bilateral diminuídos, pele seca e com perda de fâneros". A presença de claudicação intermitente com tempo de evolução arrastado, associada a alterações tróficas e hiposfigmia distal em paciente com múltiplos fatores de risco cardiovasculares, fecha o diagnóstico de insuficiência arterial crônica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): dor muscular isquêmica desencadeada por demanda metabólica fixa (caminhar três quarteirões) que alivia rapidamente ao cessar o esforço físico (repouso). O exame físico corrobora o acometimento arterial infrapatelar/distal bilateral ao demonstrar pulsos diminuídos e sinais de hipoperfusão crônica tecidual (alopecia e xerodermia).

• –Não é oclusão arterial aguda porque a história tem seis meses de evolução, sem isquemia crítica súbita.
• –Não é insuficiência venosa porque a dor venosa é em peso/queimação, piora com ortostase prolongada e alivia com elevação das pernas, além de manter os pulsos arteriais intactos.
• –Não é aneurisma femoral isolado porque o quadro é bilateral e caracterizado por estenose difusa distal, sem relato de massa pulsátil inguinal.

Por que acontece

A formação e progressão de placas ateroscleróticas na árvore arterial periférica reduzem o calibre vascular. Em repouso, o fluxo sanguíneo supre o metabolismo basal; durante a caminhada, a musculatura exige maior aporte de oxigênio, gerando isquemia tecidual transitória com acúmulo de ácido lático e estimulação de nociceptores musculares (dor). A hipoxemia tecidual contínua atrofia anexos cutâneos e folículos pilosos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e AHA/ACC:

• –Confirmação diagnóstica inicial: aferição do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) em repouso (alterado se ≤ 0,90).
• –Terapia clínica inicial mandatória: treinamento físico supervisionado (caminhadas programadas 3 a 5 vezes por semana), controle rigoroso das comorbidades (alvo de HbA1c, PA e perfil lipídico), antiagregação plaquetária com AAS 100 mg/dia (ou clopidogrel 75 mg/dia) e estatina de alta potência (ex.: atorvastatina 40-80 mg). O cilostazol 100 mg 2x/dia pode ser associado para ampliar a distância livre de dor.
• –O que NÃO fazer: não indicar revascularização invasiva imediata para claudicação intermitente estável sem antes realizar teste adequado de tratamento clínico otimizado e reabilitação por pelo menos 3 a 6 meses.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico de queixa vascular crônica versus seus principais diferenciais:

• –Oclusão Arterial Aguda: o discriminador é o tempo de início súbito (horas/dias) e os 6 Ps (dor súbita, palidez, pulso ausente, parestesia, paralisia, poiquilotermia), contra a história de meses a anos e melhora com repouso da DAOP crônica.
• –Insuficiência Venosa Crônica: o discriminador é o alívio com elevação dos membros, presença de edema e dermatite ocre, com pulsos distais normais.
• –Pé Diabético / Neuropatia Diabética: a dor neuropática é contínua, com piora noturna no repouso (queimação/formigamento) e sem relação reprodutível com a distância de caminhada.