Paciente, sexo feminino, 75 anos de idade, acamada por sequela de acidente vascular cerebral há dois anos, é trazida por familiares à Unidade de Saúde por apresentar ferida em região sacral há seis meses. A filha relata que a paciente não deambula e permanece em decúbito dorsal a maior parte do tempo. A paciente recebe visitas semanais da Equipe de Saúde da Família, da área, que orienta os cuidados e a troca do curativo da ferida sacral. Ao exame físico, regular estado geral, descorada +1/+4, afebril, FC: 62bpm, PA: 108x68mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; ferida em região sacral medindo cerca de 10cm, com exposição de musculatura glútea, presença de tecido necrótico sem secreção purulenta ou odor fétido. Indique a conduta terapêutica mais adequada para o tratamento definitivo da ferida:
A cicatrização por segunda intenção não constitui tratamento definitivo para feridas profundas de 10 cm com exposição muscular; além disso, a prata é indicada quando há sinais clínicos de infecção ou alta colonização crítica, ausentes no caso.
O retalho cutâneo local (apenas epiderme e derme) não tem volume suficiente para preencher o defeito cavitário profundo nem a vascularização necessária para suportar as tensões e a pressão contínua da região sacral.
O enxerto de pele total depende 100% da vascularização do leito receptor para sobreviver ("pega"), não preenche espaço morto e não fornece o coxim mecânico essencial para áreas de proeminência óssea.
O retalho fasciocutâneo do glúteo fornece tecido com vascularização própria preservada, espessura e resistência fascial ideais para preencher o defeito profundo e resistir a novas forças de pressão e cisalhamento.
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Comentário
Cirurgia › Feridas, Enxertos e Retalhos › Feridas Crônicas e Úlceras
O que decide a resposta
"Ferida em região sacral medindo cerca de 10cm, com exposição de musculatura glútea" associado à solicitação do "tratamento definitivo da ferida". A paciente apresenta uma lesão por pressão estágio 4 (profunda, com perda tecidual total e exposição muscular), que requer cobertura estrutural com tecido bem vascularizado e volume para preenchimento de espaço morto, papel exercido pelo retalho fasciocutâneo.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma úlcera de pressão crônica em área de carga:
- –A cicatrização por segunda intenção (curativos tópicos) em uma lesão de 10 cm com plano muscular exposto é inviável a curto e médio prazo, resultando em cicatriz friável e recidiva precoce.
- –O enxerto de pele (parcial ou total) não tem vascularização própria — depende exclusivamente da embebição do leito — e não oferece espessura/coxim para resistir à pressão contínua em região sacral.
- –O retalho puramente cutâneo possui vascularização randômica/marginal frágil e pouca espessura para preencher a cavidade.
- –A reconstrução com retalho fasciocutâneo do glúteo (ou miocutâneo) traz vascularização axial própria e suporte fibroso da fáscia, fornecendo o acolchoamento necessário para proteger a proeminência óssea e resistir ao cisalhamento.
Por que acontece
A pressão contínua entre a proeminência óssea sacral e a superfície rígida do leito supera a pressão capilar arteriolar (cerca de 32 mmHg), gerando isquemia tecidual profunda com necrose tecidual. A ferida só fecha de forma estável se receber tecido vascularizado com espessura suficiente para redistribuir a carga mecânica.
Conduta
O tratamento cirúrgico definitivo de lesões por pressão estágio 4 consiste no desbridamento cirúrgico de todo tecido desvitalizado, seguido de reconstrução com retalho fasciocutâneo ou musculocutâneo (ex.: avanço em V-Y ou rotação de glúteo maior). Não se deve indicar enxertia simples em feridas profundas sobre proeminências ósseas de apoio nem confiar em cicatrização por segunda intenção para lesões extensas com exposição de estruturas nobres.
Como isso cai nas provas
- –Enxerto vs. Retalho: O discriminador é a presença de vascularização no leito e a necessidade de coxim. Enxertos exigem leito receptor ricamente vascularizado (tecido de granulação) e não servem para osso desnudado ou cavidades profundas; retalhos trazem suprimento sanguíneo próprio e preenchem defeitos tridimensionais.
- –Retalho Cutâneo vs. Fasciocutâneo/Miocutâneo: O discriminador é a demanda mecânica da área. Defeitos em face aceitam retalhos cutâneos locais; áreas de apoio e descarga de peso (sacro, trocânter, ísquio) exigem a robustez vascular e o acolchoamento da fáscia e/ou do músculo.
Para memorizar
- –Exposição de músculo, tendão ou osso = indicação mandatória de retalho, nunca enxerto
- –Lesão por pressão estágio 4 sacral: retalho fasciocutâneo ou miocutâneo de glúteo
- –Enxerto transfere tecido sem vascularização própria; retalho transfere tecido com seu pedículo vascular
- –Pré-requisitos para o sucesso: desbridamento completo, suporte nutricional e protocolo de mudança de decúbito (a cada 2 horas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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