O que decide a resposta

"Após a estabilização inicial do paciente, o procedimento mais indicado para o controle da hemorragia é". O paciente tem cirrose com hipertensão portal descompensada por hemorragia digestiva alta varicosa e antecedente de "várias varizes esofágicas de grande calibre". O tratamento endoscópico de primeira linha para varizes esofágicas sangrantes é a ligadura elástica, que apresenta maior taxa de hemostasia e menor índice de complicações do que a escleroterapia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta estigmas clássicos de hipertensão portal (ascite, circulação colateral, esplenomegalia) e entra em choque hipovolêmico por sangramento digestivo alto.

• –O diagnóstico diferencial da hemorragia digestiva alta divide-se em varicosa e não varicosa (ex.: úlcera péptica). Pelo antecedente de varizes de grosso calibre e estigmas cirróticos, a etiologia varicosa é a principal suspeita.
• –A sequência de conduta é: estabilização hemodinâmica (ressuscitação volêmica parcimoniosa, transfusão com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL) + drogas vasoativas precoces (terlipressina, octreotide ou somatostatina) + profilaxia antimicrobiana (ceftriaxona) + endoscopia digestiva alta em até 12 horas.
• –Na EDA, a terapia padrão-ouro para varizes esofágicas é a ligadura elástica. A escleroterapia é reservada apenas para quando a ligadura não for tecnicamente viável. A injeção de cianoacrilato é a escolha para varizes gástricas de fundo (cardiofúndicas), não esofágicas. O TIPS é terapia de resgate (ou preemptivo em pacientes de altíssimo risco, como Child-Pugh C ou B com sangramento ativo), não a intervenção endoscópica inicial primária para controle local.

Por que acontece

A hipertensão portal eleva a pressão na veia porta acima de 10-12 mmHg, promovendo dilatação do plexo venoso submucoso do esôfago distal e estômago. O aumento progressivo da tensão na parede dessas varizes (lei de Laplace) culmina em ruptura e sangramento profuso sob alta pressão venosa colateral.

Conduta

Conforme o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD 2023:

• –Ressuscitação volêmica restritiva (alvo de Hb 7-8 g/dL).
• –Vasoativo iniciado imediatamente na suspeita: Terlipressina (2 mg IV bolus 4/4h nas primeiras 48h, depois 1 mg 4/4h por 2-5 dias) ou Octreotide (50 µg bolus seguido de 50 µg/h em bomba de infusão).
• –Profilaxia infecciosa: Ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias.
• –Endoscopia Digestiva Alta (EDA) nas primeiras 12 horas com ligadura elástica de varizes esofágicas.
• –O que NÃO fazer: expansão volêmica agressiva com cristaloides (aumenta a pressão portal e piora o sangramento) ou escleroterapia rotineira se houver ligadura disponível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente avaliando o manejo agudo da hemorragia varicosa versus outras causas de HDA. Confusões clássicas:

• –Varizes esofágicas vs. Varizes gástricas fúndicas (GOV2/IGV1): nas esofágicas, a conduta é ligadura elástica; nas gástricas de fundo, a conduta padrão é a injeção de cianoacrilato (cola).
• –HDA varicosa vs. HDA não varicosa (úlcera péptica): na varicosa, a abordagem clínica exige vasoativo esplâncnico e ceftriaxona; na não varicosa, a terapia medicamentosa é baseada em inibidor de bomba de prótons (IBP) venoso em dose alta, e a endoscopia utiliza dupla terapia (injeção de adrenalina + método térmico ou mecânico).