Paciente, sexo feminino, 75 anos de idade, acamada por sequela de acidente vascular cerebral há dois anos, é trazida por familiares à Unidade de Saúde por apresentar ferida em região sacral há seis meses. A filha relata que a paciente não deambula e permanece em decúbito dorsal a maior parte do tempo. A paciente recebe visitas semanais da Equipe de Saúde da Família, da área, que orienta os cuidados e a troca do curativo da ferida sacral. Ao exame físico, regular estado geral, descorada +1/+4, afebril, FC: 62bpm, PA: 108x68mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; ferida em região sacral medindo cerca de 10cm, com exposição de musculatura glútea, presença de tecido necrótico sem secreção purulenta ou odor fétido. Diante do caso clínico, indique o estágio desta ferida, de acordo com a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel):
O Estágio 1 caracteriza-se por pele íntegra com eritema que não embranquece após a descompressão.
O Estágio 2 apresenta perda de espessura parcial da pele com derme exposta (bolhas ou úlceras rasas), sem atingir o tecido celular subcutâneo ou camadas mais profundas.
O Estágio 3 envolve perda da espessura total da pele com visibilidade do tecido adiposo (subcutâneo), mas sem visualização de músculo, fáscia ou osso.
A visualização direta de musculatura glútea no leito da ferida define a perda tecidual de espessura total com exposição muscular, correspondendo ao Estágio 4 da NPUAP/NPIAP.
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Comentário
Cirurgia › Feridas, Enxertos e Retalhos › Feridas Crônicas e Úlceras
O que decide a resposta
"Ferida em região sacral medindo cerca de 10cm, com exposição de musculatura glútea". A visualização ou palpação direta de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso define categoricamente o Estágio 4 da classificação da NPUAP/NPIAP (National Pressure Injury Advisory Panel).
Raciocínio clínico
A classificação das lesões por pressão depende estritamente da profundidade tecidual atingida:
- –No Estágio 1, a pele está íntegra com eritema que não embranquece à digitopressão.
- –No Estágio 2, há perda parcial da espessura da pele, expondo apenas a derme (leito raso, vermelho-rosado ou bolha com exsudato).
- –No Estágio 3, a perda atinge a espessura total da pele e o tecido adiposo (gordura subcutânea) torna-se visível, mas sem exposição de estruturas nobres profundas.
- –No Estágio 4, a destruição tecidual ultrapassa a fáscia e expõe diretamente músculo, tendão ou osso.
Mesmo havendo menção a "tecido necrótico", a ferida não é inclassificável porque a profundidade anatômica já é evidente e confirmada pela visualização do músculo glúteo.
Por que acontece
A pressão externa prolongada sobre a proeminência óssea sacral ultrapassa a pressão de oclusão capilar arteriolar (cerca de 32 mmHg), colabando a microcirculação. A isquemia sustentada associada ao cisalhamento causa hipóxia celular progressiva e necrose tecidual transmural, que se estende das camadas profundas até a superfície.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais da NPIAP/EPUAP:
- –Alívio da pressão: mudança de decúbito a cada 2 horas, colchão pneumático de redistribuição dinâmica de pressão e posicionamento em ângulo de 30° (evitando decúbito dorsal a 90°).
- –Manejo da ferida: desbridamento cirúrgico ou instrumental conservador do tecido necrótico, seguido de curativos com cobertura interativa (como hidrogel, alginato de cálcio ou terapia por pressão negativa, dependendo do exsudato) para manter meio úmido e favorecer granulação.
- –Suporte nutricional: aporte proteico de 1,25 a 1,5 g/kg/dia para favorecer a cicatrização.
- –O que NÃO fazer: massagem sobre proeminências ósseas hiperemiadas (piora a isquemia capilar) e uso de almofadas circulares com orifício central tipo "roda d'água" (aumentam a congestão venosa periférica).
Como isso cai nas provas
- –Estágio 3 vs Estágio 4: o discriminador anatômico é a fáscia muscular. Se a descrição falar apenas em gordura subcutânea visível, marque Estágio 3; se citar músculo, tendão ou osso, marque Estágio 4.
- –Lesão por Pressão vs Dermatite Associada à Incontinência (DAI): a lesão por pressão concentra-se estritamente sobre uma proeminência óssea e tem perda tecidual profunda; a DAI ocorre em áreas extensas de contato com umidade (períneo e dobras glúteas), sem perda tecidual profunda além da derme superficial.
Para memorizar
- –Estágio 1: pele íntegra + eritema que não branqueia
- –Estágio 2: perda parcial da derme (úlcera rasa ou flictena)
- –Estágio 3: perda total da pele com tecido adiposo visível (sem músculo/osso)
- –Estágio 4: músculo, tendão, fáscia ou osso expostos
- –Inclassificável: leito totalmente recoberto por esfacelo ou necrose que impede avaliar a profundidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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