O que decide a resposta

"Indique a sequência correta de camadas que são dissecadas na laparotomia lateral a linha semilunar". A linha semilunar marca a borda lateral da bainha do músculo reto abdominal; portanto, qualquer incisão lateral a ela (como as incisões oblíquas de McBurney ou transversas de Davis-Rockey para apendicectomia) atravessa os três músculos planos do abdome (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) antes de atingir a fáscia transversal e o peritônio parietal, sem cruzar a aponeurose ou o músculo reto.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de abdome agudo inflamatório compatível com apendicite aguda (dor abdominal iniciada há 2 dias, febre de 38,2°C, vômitos, leucocitose com desvio e sinais de peritonite em fossa ilíaca direita).

A questão utiliza o caso clínico como contexto para cobrar a anatomia cirúrgica da parede anterolateral do abdome em acessos abertos realizados na fossa ilíaca direita:

• –Da superfície para a profundidade, incisamos primeiro a pele e o tecido celular subcutâneo (fáscias de Camper e Scarpa).
• –Como o acesso é lateral à linha semilunar, encontramos a musculatura larga do abdome na ordem embriológica e anatômica fixa: músculo oblíquo externo (fibras no sentido "mão no bolso"), músculo oblíquo interno (fibras perpendiculares ao externo) e músculo transverso do abdome (fibras horizontais).
• –Profundamente ao músculo transverso, encontra-se o arcabouço fibroso de sustentação posterior: a fáscia transversal, seguida pelo tecido adiposo pré-peritoneal e pelo peritônio parietal.
• –A presença da bainha ou do músculo reto abdominal eliminaria qualquer opção lateral, pois estes se localizam medialmente à linha semilunar (como na incisão de Jalaguier/paramediana ou mediana).

Por que acontece

A disposição das fibras musculares da parede ântero-lateral em três camadas cruzadas garante resistência mecânica contra hérnias e variações da pressão intra-abdominal. Na técnica operatória aberta (incisão de McBurney), realiza-se a divulsão dessas fibras no sentido do seu próprio eixo (laparotomia por desbridamento muscular ou de Sprengel), minimizando a secção muscular e lesões nervosas.

Conduta

O tratamento definitivo é a apendicectomia, com preferência pela via videolaparoscópica (segundo o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e a World Society of Emergency Surgery - WSES 2020), por proporcionar menor dor pós-operatória, menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e retorno precoce às atividades. Caso a via aberta seja a escolhida, a incisão no ponto de McBurney segue exatamente a estratigrafia muscular descrita.

Como isso cai nas provas

Questões de técnica cirúrgica abordam a anatomia da parede abdominal de duas formas principais:

• –Diferenciação entre incisões mediais versus laterais à linha semilunar: o discriminador é a presença do músculo reto abdominal e sua bainha (presentes na linha média e paramediana; ausentes lateralmente à linha semilunar).
• –A ordem da fáscia transversal: frequentemente as bancas tentam invertê-la, posicionando-a antes do músculo transverso; o discriminador anatômico é que a fáscia transversal reveste a face interna (profunda) do músculo transverso.