Paciente, sexo masculino, 12 anos de idade, é levado ao Pronto-Socorro pela genitora, com queixa de dor abdominal difusa há dois dias. O paciente refere, também, hiporexia, alguns episódios de náuseas, vômitos e diarreia. Ao exame físico, bom estado geral, temperatura axilar: 38,2ºC, FC: 82bpm, PA: 110x74mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome um pouco distendido, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, dor à palpação profunda de mesogástrio e fossa ilíaca direita, com sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram Hb: 13g/dL, Ht: 36%, Leucócitostotais: 12500células/mm3 (Bastões: 5%). Indique a conduta mais adequada neste momento:
O tratamento clínico exclusivo com antibióticos e observação não é a conduta padrão para apendicite aguda com sinais de peritonite, apresentando risco de progressão para perfuração e sepse.
O diagnóstico é essencialmente clínico pela presença de peritonite franca; se houvesse dúvida diagnóstica em paciente pediátrico, o método de imagem inicial de escolha seria a ultrassonografia para poupar radiação ionizante.
O paciente apresenta estabilidade hemodinâmica (PA 110x74 mmHg, FC 82 bpm) e bom estado geral, sem critérios de disfunção orgânica ou choque séptico que justifiquem internação em UTI antes da cirurgia.
A apendicectomia por laparotomia com incisão oblíqua em FID (incisão de McBurney) é a abordagem cirúrgica clássica e definitiva indicada para o caso de abdome agudo inflamatório por apendicite.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor à palpação profunda de mesogástrio e fossa ilíaca direita, com sinais de irritação peritoneal" em um menino de 12 anos com dor há 2 dias, febre (38,2 °C) e leucocitose com desvio. O quadro clínico e laboratorial fecha o diagnóstico de apendicite aguda, cuja conduta definitiva é o tratamento cirúrgico (apendicectomia, classicamente realizada por incisão oblíqua em fossa ilíaca direita — incisão de McBurney).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a evolução clássica de apendicite aguda: dor inicial periumbilical/mesogástrica que migra e se localiza em fossa ilíaca direita (FID), associada a sintomas gastrointestinais (anorexia, náuseas, vômitos), febre e peritonite focal.
O que mais poderia ser?
- –Gastroenterite aguda: cursa com diarreia e dor difusa em cólica, mas não produz irritação peritoneal localizada nem desvio à esquerda mantido.
- –Adenite mesentérica: comum em crianças após infecção de vias aéreas superiores, com dor mais branda e sem sinais francos de peritonite.
- –Diverticulite de Meckel: quadro clinicamente idêntico, cuja confirmação diagnóstica ocorre no próprio intraoperatório.
Com irritação peritoneal estabelecida em paciente jovem do sexo masculino, o diagnóstico é clínico e a indicação de abordagem cirúrgica é imediata.
Por que acontece
A obstrução da luz apendicular (fecalito ou hiperplasia linfoide) leva ao acúmulo de muco, proliferação bacteriana e distensão luminal (dor visceral difusa mediada por fibras autonômicas T10). Conforme a isquemia e a inflamação transmural atingem o peritônio parietal na FID, a inervação somática gera dor localizada e irritação peritoneal (defesa muscular e descompressão dolorosa).
Conduta
Apendicectomia de urgência (videolaparoscópica ou aberta via incisão de McBurney/Davis), associada à antibioticoterapia profilática na indução anestésica (segundo diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020). Em crianças e homens jovens com quadro clássico e peritonite, não se deve postergar a cirurgia para realizar tomografia computadorizada (que agrega radiação ionizante desnecessária). O tratamento puramente clínico com antibióticos tem alta taxa de falha e recorrência, não sendo a conduta padrão na presença de peritonite.
Como isso cai nas provas
A apendicite aguda em pediatria e adultos jovens costuma ser cobrada pela indicação cirúrgica direta frente à presença de peritonite. Principais confusões conceituais:
- –Exame de imagem em crianças: se houver dúvida diagnóstica real, o primeiro exame de escolha na pediatria é o ultrassom de abdome, e não a TC (discriminador: proteção contra radiação ionizante).
- –Apendicite não complicada vs. complicada (> 48-72h com abscesso/plastrão volumoso): a forma complicada com abscesso bloqueado e paciente estável pode ser manejada com punção percutânea + antibioticoterapia + cirurgia de intervalo; o quadro com peritonite franca exige cirurgia imediata.
Para memorizar
- –Dor periumbilical que migra para FID + peritonite focal = apendicite aguda.
- –Quadro clássico em homem jovem/menino = indicação cirúrgica imediata (apendicectomia).
- –Incisão oblíqua em FID = incisão de McBurney (acesso clássico na via aberta).
- –Se exame de imagem for estritamente necessário em crianças/gestantes = preferir ultrassonografia a tomografia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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