Paciente, sexo masculino, 12 anos de idade, é levado ao Pronto-Socorro pela genitora, com queixa de dor abdominal difusa há dois dias. O paciente refere, também, hiporexia, alguns episódios de náuseas, vômitos e diarreia. Ao exame físico, bom estado geral, temperatura axilar: 38,2oC, FC: 82bpm, PA: 110x74mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome um pouco distendido, ruídos hidroaéreos presentes, flácido, dor à palpação profunda de mesogástrio e fossa ilíaca direita, com sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram Hb: 13g/dL, Ht: 36%, Leucócitostotais: 12500células/mm3 (Bastões: 5%). Diante do caso clínico e dos exames complementares, indique a principal suspeita diagnóstica para este paciente:
A GECA pode cursar com dor abdominal difusa, náuseas, vômitos e diarreia, porém é uma afecção clínica que não produz sinais de irritação peritoneal ou dor localizada em FID com descompressão dolorosa.
O divertículo de Meckel inflamado pode mimetizar perfeitamente a apendicite aguda, mas tem incidência muito menor (presente em cerca de 2% da população) e, na prática, é um diagnóstico de exclusão intraoperatório quando o apêndice cecal é normal.
A evolução da dor (mesogástrio para FID), a presença de hiporexia, febre, leucocitose com desvio e sinais de peritonite na FID em um paciente de 12 anos compõem a apresentação clássica da apendicite aguda.
A diverticulite cecal é uma afecção incomum, típica de adultos e idosos, sendo extremamente improvável na faixa etária pediátrica de 12 anos.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor à palpação profunda de mesogástrio e fossa ilíaca direita, com sinais de irritação peritoneal" associada a febre de 38,2 °C, hiporexia e leucocitose com desvio. A presença de peritonite localizada em fossa ilíaca direita em um menino de 12 anos define o abdome agudo cirúrgico inflamatório, sendo a apendicite aguda a etiologia mais prevalente nessa faixa etária.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem 12 anos e iniciou com dor difusa, evoluindo para localização em FID, acompanhada de anorexia, vômitos e febre baixa.
- –A presença de diarreia pode ocorrer pela irritação contígua de alças ileais ou do ceco pelo apêndice inflamado (especialmente na localização pélvica ou retrocecal), mas a presença inequívoca de irritação peritoneal afasta a hipótese de gastroenterocolite aguda simples.
- –A diverticulite de Meckel é um diagnóstico diferencial clássico em pediatria, porém é muito mais rara que a apendicite e costuma ser um achado intraoperatório quando o apêndice é normal.
- –A diverticulite cecal acomete predominantemente adultos de meia-idade ou idosos.
Portanto, a principal e mais provável hipótese diagnóstica é apendicite aguda.
Por que acontece
A obstrução da luz apendicular (frequentemente por hiperplasia linfoide em crianças e adolescentes ou por fecalito) leva ao acúmulo de secreção, proliferação bacteriana e distensão luminal. A inflamação progride da mucosa até a serosa, inflamando o peritônio parietal adjacente e gerando dor somática bem localizada na FID com descompressão dolorosa.
Conduta
O tratamento definitivo é a apendicectomia, preferencialmente por via videolaparoscópica, associada a antibioticoprofilaxia na indução anestésica (como cefoxitina 2 g IV ou ceftriaxona 1 g + metronidazol 500 mg IV). Em crianças e adolescentes, quando há dúvida diagnóstica, a ultrassonografia de abdome é o método de imagem de primeira linha para evitar radiação ionizante.
Como isso cai nas provas
Apendicite aguda na infância frequentemente aparece com sintomas que simulam outras condições infecciosas para testar o diagnóstico diferencial:
- –Gastroenterocolite aguda (GECA): apresenta diarreia profusa e vômitos como sintomas predominantes, mas não cursa com sinais de irritação peritoneal nem descompressão dolorosa localizada.
- –Diverticulite aguda: o quadro de dor e peritonite em fossa ilíaca esquerda é clássico em adultos mais velhos; em crianças, o acometimento do cólon direito/ceco é extremamente raro.
- –Adenite mesentérica: cursa com dor em FID e febre em jovens, mas habitualmente vem precedida de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) recente e não apresenta peritonite franca.
Para memorizar
- –Dor abdominal com migração/localização em FID + febre + peritonite = apendicite aguda
- –Sintomas atípicos como diarreia não excluem apendicite (irritação de alça adjacente)
- –USG de abdome é o exame de imagem de escolha em crianças e gestantes na dúvida clínica
- –O tratamento de escolha é a apendicectomia videolaparoscópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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