O que decide a resposta

"Indique a conduta mais adequada, caso este paciente não apresentasse extrusão das alças intestinais". No trauma penetrante por instrumento cortante em parede abdominal anterior, na ausência de instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração, o primeiro passo obrigatório é a exploração digital do ferimento sob anestesia local para testar a integridade da aponeurose muscular.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta ferimento cortante em abdome anterior, mas encontra-se com estabilidade hemodinâmica (PA 118 × 74 mmHg, FC 98 bpm) e sem sinais de irritação peritoneal. O enunciado propõe um cenário hipotético em que não há evisceração.

Diante de ferimento por arma branca ou cortocontuso em parede anterior do abdome, dividimos a conduta em etapas:

• –Presença de choque, peritonite ou evisceração: indicação direta de laparotomia exploradora.
• –Paciente estável, assintomático e sem evisceração: o exame inicial mandatório é a exploração digital da ferida sob anestesia local no próprio pronto-socorro.

Se a aponeurose estiver comprovadamente íntegra, descarta-se penetração na cavidade peritoneal, autorizando a sutura da lesão e alta com orientações. Se houver violação da fáscia (ou dúvida), inicia-se a propedêutica armada (exame físico seriado por 24 horas, tomografia com contraste ou videolaparoscopia diagnóstica). Por isso, não indicamos tomografia nem sutura imediata sem antes avaliar a penetração fascial.

Por que acontece

Nem todo corte profundo atravessa o folheto aponeurótico anterior. Se a aponeurose estiver intacta, não há como ter ocorrido lesão de víscera intra-abdominal pelo objeto cortante, poupando o paciente de internações desnecessárias, radiação e intervenções invasivas.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Realizar antissepsia, anestesia local com lidocaína a 1% ou 2% e exploração digital/cirúrgica da ferida.
• –Se aponeurose íntegra: lavagem, síntese por planos e alta hospitalar.
• –Se aponeurose violada: internação para exame físico seriado por 24 horas (com dosagem seriada de hemoglobina/leucograma) ou tomografia computadorizada com triplo contraste/videolaparoscopia.

O que não fazer: não realizar laparotomia sem indicação formal (aumento de morbimortalidade por laparotomia não terapêutica) e nunca suturar a ferida às cegas sem certificar-se da integridade da fáscia.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal penetrante é cobrado pelo fluxograma de decisão conforme a topografia e a estabilidade clínica:

• –Ferimento por arma de fogo (FAF) em abdome anterior: a grande maioria penetra a cavidade e vai direto para laparotomia exploradora; o ferimento por arma branca (FAB) permite exploração digital e conduta conservadora seletiva.
• –Ferimento em flanco ou dorso: a musculatura é espessa e a exploração digital não é confiável; o exame de escolha para paciente estável é a tomografia computadorizada com contraste.
• –Ferimento em transição toracoabdominal (4º espaço intercostal anterior / 6º lateral / 8º posterior até a margem costal): o exame padrão-ouro para afastar lesão diafragmática oculta é a videolaparoscopia ou videotoracoscopia, e não apenas a exploração local.