O que decide a resposta

"Ferimento de cerca de 15cm na região de mesogástrio com presença de alças de intestino delgado extrusas." A presença de evisceração em trauma abdominal penetrante é indicação formal e imediata de laparotomia exploradora, independentemente da estabilidade hemodinâmica do paciente.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu um trauma abdominal penetrante por ferimento corto-contuso (máquina industrial). Na avaliação primária do trauma, ele se encontra com vias aéreas pérvias, boa ventilação e hemodinamicamente estável (PA 118×74 mmHg e FC 98 bpm).

No entanto, no exame físico do abdome ("E"), encontramos evisceração de alças de intestino delgado. No trauma penetrante, existem quatro indicações clássicas e mandatórias de cirurgia de urgência (laparotomia):

• –Choque / instabilidade hemodinâmica
• –Sinais de peritonite (dor à descompressão brusca, defesa)
• –Evisceração
• –Empalamento ou sangramento gastrintestinal/geniturinário ativo

O que mais poderia ser feito? Tentar investigar com tomografia computadorizada estaria incorreto, pois a evisceração já confirma a violação peritoneal com risco iminente de lesão entérica ou isquemia, tornando a imagem um atraso desnecessário e perigoso. Tentar reduzir as alças no leito da emergência é um erro grave que pode levar à contaminação cavitária maciça e necrose de alça. O destino direto é o centro cirúrgico.

Por que acontece

A extrusão de vísceras ocorre pela perda da integridade músculo-aponeurótica da parede abdominal sob pressão positiva intra-abdominal. As alças exteriorizadas sofrem rápida desidratação, perda de calor e risco de isquemia vascular pelo estrangulamento no anel da ferida, além do risco de contaminação bacteriana e lesões perfurativas associadas, exigindo exploração cavitária formal sob anestesia geral.

Conduta

Laparotomia exploradora imediata no centro cirúrgico, conforme o ATLS (11ª edição, 2025).

No pronto-socorro, a conduta enquanto se transfere o paciente para o bloco cirúrgico consiste em: cobrir as alças expostas com compressas estéreis embebidas em soro fisiológico morno (para evitar dessecação e hipotermia), administrar profilaxia antitetânica, iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e gram-negativos e manter jejum absoluto.

O que NÃO fazer: nunca tentar reintroduzir as alças na cavidade no pronto-socorro e nunca realizar sutura da ferida na sala de emergência.

Como isso cai nas provas

Trauma abdominal penetrante costuma cobrar as indicações diretas de laparotomia versus conduta conservadora em paciente estável.

• –Ferimento por arma branca em abdome anterior sem peritonite/evisceração: o discriminador é a exploração digital da ferida sob anestesia local. Se a fáscia anterior estiver íntegra, alta ambulatorial; se violada, realiza-se observação seriada com exame físico e leucograma a cada 4-6h ou tomografia com triplo contraste.
• –Ferimento em dorso/flanco estável: o discriminador para indicar conduta não operatória é a realização de tomografia computadorizada com triplo contraste (oral, retal e venoso).
• –Evisceração de omento isolada: alguns serviços discutem laparoscopia/minilaparotomia diagnóstica, mas na prova de residência, evisceração de alça de intestino delgado é SEMPRE sinônimo de laparotomia exploradora imediata.