O que decide a resposta

"Sinais de hepatopatia, esplenomegalia, aumento do calibre da veia porta com presença de circulação colateral" e "Sorologias com IgG reagente para esquistossomose e negativas para hepatites virais". Nosso paciente tem a forma hepatoesplênica crônica da esquistossomose com hipertensão portal pré-sinusoidal já estabelecida (fibrose de Symmers). A fibrose cicatricial é irreversível, e o IgG positivo apenas comprova contato prévio; o tratamento etiológico só está indicado se for comprovada infecção ativa pela identificação de ovos viáveis.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta plaquetopenia isolada por hiperesplenismo e sinais ecográficos clássicos de hipertensão portal, sem disfunção hepatocelular (transaminases normais), padrão típico da esquistossomose mansônica.

• –O IgG positivo isolado não diferencia infecção ativa de cicatriz sorológica (cura espontânea ou pré-tratada).
• –A fibrose periportal peri-hilar já consolidada não regride com o uso do antiparasitário.
• –Para indicar o antiparasitário, é obrigatório documentar infecção ativa (eliminação de ovos viáveis em fezes ou biópsia retal). Se a infecção estiver erradicada, o tratamento medicamentoso é inútil e o manejo se volta exclusivamente para as complicações da hipertensão portal.

Por que acontece

Os ovos de Schistosoma mansoni ficam retidos nos ramos terminais da veia porta e geram granulomas com intensa reação inflamatória e deposição de colágeno perivascular (fibrose em haste de cachimbo ou de Symmers). O parênquima hepático e os hepatócitos são preservados (função e transaminases normais), mas a obstrução mecânica e o aumento da resistência pré-sinusoidal elevam a pressão no sistema porta, gerando esplenomegalia congestiva com sequestro esplênico (plaquetopenia).

Conduta

Pesquisa de ovos de S. mansoni por método quantitativo de fezes (Kato-Katz, pelo menos 3 amostras) ou biópsia da mucosa retal com exame a fresco (para checar viabilidade dos ovos).

Se confirmada a presença de ovos viáveis: Praziquantel 50 mg/kg em dose única (Ministério da Saúde).

O que NÃO fazer: tratar baseado apenas em IgG reagente ou esperar que o antiparasitário reverta a fibrose periportal e a hipertensão portal avançada.

Como isso cai nas provas

A esquistossomose cai frequentemente no diagnóstico diferencial de hipertensão portal e nos métodos diagnósticos:

• –Cirrose hepática vs. Esquistossomose hepatoesplênica: o discriminador é a função hepática (albumina, TAP/INR e transaminases normais na esquistossomose, porque o dano é pré-sinusoidal e o hepatócito é poupado).
• –Método de Hoffman/Kato-Katz vs. Método de Baermann-Moraes: o discriminador é o parasita alvo (Kato-Katz ou Lutz/Hoffman sedimentam ovos pesados de Schistosoma; Baermann-Moraes é baseado em termohidrotropismo para larvas de Strongyloides stercoralis).