Homem, 62 anos de idade, com histórico de cirrose hepática devido a hepatite C crônica, é admitido na emergência com hematêmese. Relata vômitos de sangue vermelho vivo e apresenta melena. O paciente está consciente, mas pálido e letárgico. Seus sinais vitais são: PA: 90x60 mmHg, FC: 110 bpm e PR: 22ipm. Ao exame físico apresenta ainda ascite moderada, circulação colateral abdominal visível e esplenomegalia. Uma endoscopia prévia, realizada há um ano, mostrou várias varizes esofágicas de grande calibre sem sinais de hemorragia naquela ocasião. Identifique o tratamento farmacológico de urgência de primeira linha para esse paciente:
Os betabloqueadores não cardiosseletivos (como propranolol ou nadolol) são indicados na profilaxia primária e secundária do sangramento varicoso. Na vigência de hemorragia aguda e instabilidade hemodinâmica, são contraindicados porque bloqueiam o mecanismo compensatório adrenérgico (taquicardia reflexa), agravando o choque.
Terlipressina e octreotida são drogas vasoativas de primeira linha na hemorragia varicosa aguda. Devem ser iniciadas precocemente, assim que houver suspeita clínica, pois reduzem a pressão venosa portal e a mortalidade.
Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são a primeira linha para hemorragia digestiva alta não varicosa (como na doença ulcerosa péptica). No sangramento por varizes esofágicas, não atuam na redução da pressão portal, que é o mecanismo fisiopatológico central.
A vonoprazana é um bloqueador de ácido competitivo de potássio (P-CAB) com indicação para supressão ácida (esofagite de refluxo, erradicação de H. pylori e úlcera péptica), não tendo papel no tratamento agudo do sangramento por hipertensão portal.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Cirrose hepática devido a hepatite C crônica, é admitido na emergência com hematêmese... varizes esofágicas de grande calibre... tratamento farmacológico de urgência de primeira linha". Na suspeita clínica de hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa, as drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina, somatostatina ou octreotida) devem ser iniciadas imediatamente, antes mesmo da endoscopia digestiva alta (EDA).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sinais claros de hipertensão portal descompensada (ascite, circulação colateral, esplenomegalia) e choque hemorrágico classe II (PA: 90×60 mmHg e FC: 110 bpm) secundário à ruptura de varizes esofágicas.
O que mais poderia ser? Uma úlcera péptica hemorrágica (HDA não varicosa) também cursa com hematêmese e instabilidade, mas o antecedente de varizes calibrosas e estigmas de cirrose tornam a etiologia varicosa a principal hipótese.
A tomada de decisão farmacológica de urgência exige reduzir a pressão no sistema porta com urgência. Os vasoativos esplâncnicos são a primeira linha. Betabloqueadores são usados na profilaxia (primária ou secundária), mas são formalmente contraindicados no sangramento ativo agudo porque abolem a taquicardia compensatória e agravam a hipotensão. IBPs são o pilar da HDA não varicosa (úlcera péptica), não tendo papel primário no controle do sangramento varicoso.
Por que acontece
A terlipressina (análogo sintético da vasopressina) e a octreotida (análogo da somatostatina) promovem vasoconstrição direta da circulação esplâncnica arterial. Isso reduz o afluxo de sangue para a veia porta, diminuindo a pressão portal e a tensão transmural nas varizes esofágicas, o que estanca ou reduz substancialmente a taxa de sangramento até a terapia endoscópica definitiva.
Conduta
Conforme o consenso internacional Baveno VII e as diretrizes da AASLD:
- –Drogas vasoativas esplâncnicas: iniciar de imediato (terlipressina 2 mg IV em bolus a cada 4 horas ou octreotida 50 µg em bolus + 50 µg/h em infusão contínua) por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia: obrigatória em todo cirrótico com HDA — ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias (reduz ressangramento, infecções bacterianas e mortalidade).
- –Ressuscitação volêmica restritiva: manter alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL; hiper-hidratação eleva a pressão portal e piora o sangramento.
- –Endoscopia digestiva alta (EDA): dentro das primeiras 12 horas, após estabilização clínica, para ligadura elástica de varizes.
- –O que NÃO fazer: não administrar betabloqueadores no sangramento agudo/instabilidade hemodinâmica.
Como isso cai nas provas
- –Hemorragia varicosa vs. Hemorragia não varicosa (úlcera péptica): o discriminador farmacológico imediato é o uso de vasoativos esplâncnicos (terlipressina/octreotida) na varicosa versus IBP em dose alta (ex.: omeprazol IV) na úlcera péptica.
- –Tratamento agudo vs. Profilaxia de varizes: no sangramento agudo, usam-se vasoativos + profilaxia com ceftriaxona; na profilaxia primária/secundária ambulatorial, usam-se betabloqueadores não cardiosseletivos (propranolol/carvedilol) e/ou ligadura elástica programada.
Para memorizar
- –HDA em cirrótico = Terlipressina/Octreotida + Ceftriaxona 1g/dia de imediato
- –EDA com ligadura elástica em até 12 horas
- –Transfusão restritiva: alvo de Hb entre 7 e 8 g/dL
- –Betabloqueador no sangramento agudo é CONTRAINDICADO (uso restrito às profilaxias)
- –IBP não é primeira linha para sangramento varicoso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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