Mulher, 70 anos de idade, procura atendimento clínico por quadro de cefaleia intensa em região temporal, há 4 meses. Queixa-se ainda de fadiga importante, perda da acuidade visual e perda ponderal não aferida. Ao exame, apresenta- se em regular estado geral, emagrecida, subfebril; demais sinais vitais estáveis. Apresenta alodínia em região de couro cabeludo e claudicação de mandíbula. Frente ao caso, indique a opção terapêutica mais adequada:
O uso de oxigenioterapia a 100% em máscara não reinalante associada a triptanos (e não tramadol) é a conduta de escolha na crise aguda de cefaleia em salvas, não no tratamento de uma vasculite sistêmica.
Escalonamento analgésico sintomático não trata a vasculite de base e condena o paciente à progressão da isquemia, com alto risco de cegueira bilateral irreversível.
Os anticonvulsivantes/moduladores neurais como carbamazepina e oxcarbazepina constituem a primeira linha para o manejo da neuralgia do trigêmeo, que não é o diagnóstico desta paciente.
O tratamento da arterite de células gigantes baseia-se na corticoterapia em altas doses (pulsoterapia ou prednisona oral), associada a imunobiológicos (como o tocilizumabe) ou imunossupressores convencionais para controle inflamatório e preservação da visão.
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Comentário
Clínica Médica › Vasculites › Vasculites de Grandes e Médios Vasos
O que decide a resposta
"Apresenta alodínia em região de couro cabeludo e claudicação de mandíbula", associada a "perda da acuidade visual" e "cefaleia intensa em região temporal" em mulher de 70 anos. O achado de claudicação mandibular é o sintoma mais específico para fechar a suspeita clínica de arterite de células gigantes (arterite temporal), uma emergência reumatológica que exige imunossupressão imediata.
Raciocínio clínico
Idosa com cefaleia de início recente, sintomas constitucionais e dor ao mastigar tem ACG até que se prove o contrário. O que mais poderia ser? Neuralgia do trigêmeo dá dor em choque no território do nervo, sem manifestações inflamatórias sistêmicas ou perda visual. Cefaleia em salvas cursa com dor periorbitária unilateral e sinais autonômicos (hiperemia conjuntival, rinorreia) em crises curtas, sem claudicação de mandíbula. Disfunção temporomandibular causa dor mastigatória, mas não se acompanha de perda visual, febre ou alodínia do couro cabeludo. Diante da ameaça iminente de cegueira bilateral irreversível, a abordagem diagnóstica e terapêutica é medicamentosa sistêmica agressiva.
Por que acontece
A arterite de células gigantes é uma panarterite granulomatosa que acomete ramos da carótida externa e oftálmica. O infiltrado inflamatório com células gigantes na camada média arterial causa estenose luminal: a isquemia dos músculos mastigatórios gera a claudicação mandibular, enquanto a isquemia da artéria ciliar posterior curta provoca a neuropatia óptica isquêmica anterior, responsável pela perda visual.
Conduta
Conforme as recomendações da EULAR 2023 e do ACR 2021, a presença de sintomas visuais impõe internação e pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (500 a 1.000 mg/dia por 3 dias), seguida de prednisona oral 1 mg/kg/dia. O imunobiológico tocilizumabe (anti-IL-6) ou o metotrexato são indicados como poupadores de corticoide ou em casos refratários. O que NÃO fazer: nunca aguardar o resultado da biópsia da artéria temporal para iniciar o tratamento, sob risco de perda visual irreversível no olho contralateral.
Como isso cai nas provas
A ACG costuma ser cobrada pelo quadro clínico clássico com foco na conduta urgente. Os principais diagnósticos diferenciais explorados são:
- –Arterite de Takayasu: também é vasculite de grandes vasos com granulomas, mas o discriminador é a faixa etária (idade < 50 anos, tipicamente mulheres jovens) e a clínica de claudicação de membros superiores e assimetria de pulsos.
- –Neuralgia do trigêmeo: dor facial intensa em pontada/choque, mas o discriminador é a ausência de perda visual e de marcadores inflamatórios (VHS/PCR) elevados.
- –Cefaleia em salvas: dor unilateral em crises estritamente orbitárias acompanhada de sintomas autonômicos parassimpáticos, tratada agudamente com oxigênio a 100% sob máscara.
Para memorizar
- –Cefaleia temporal nova + claudicação de mandíbula + idade ≥ 50 anos = Arterite de Células Gigantes
- –Claudicação de mandíbula é o achado clínico mais específico
- –Perda visual é emergência: pulsoterapia com corticoide EV imediata
- –Iniciar corticoterapia ANTES da biópsia da artéria temporal
- –Tocilizumabe (anti-IL-6) é o imunobiológico de escolha como adjuvante/poupador de corticoide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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