O que decide a resposta

"Cefaleia intensa em região temporal há 4 meses", associada a "alodínia em região de couro cabeludo e claudicação de mandíbula" em mulher de 70 anos fecha o diagnóstico clínico de arterite de células gigantes (temporal). O exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a biópsia da artéria temporal.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente idosa com síndrome consumptiva e sintomas isquêmicos do território carotídeo externo (claudicação mandibular e hipersensibilidade do couro cabeludo ao pentear o cabelo), além de acometimento de ramos oftálmicos (perda visual).

O que mais poderia ser?

• –Cefaleia tensional ou enxaqueca não se iniciam aos 70 anos e não cursam com claudicação mandibular nem perda visual permanente.
• –Arterite de Takayasu acomete grandes vasos, mas o perfil clássico é de mulheres jovens (< 40 anos), sem o predomínio de acometimento de ramos da carótida externa.
• –Neuropatia óptica isquêmica não arterítica não causa sintomas constitucionais, claudicação de mandíbula nem dor temporal.

O quadro é inequívoco para arterite de células gigantes, cuja confirmação histopatológica padrão-ouro é a biópsia de segmento da artéria temporal.

Por que acontece

A arterite de células gigantes é uma panarterite granulomatosa mediada por linfócitos T e macrófagos que ataca a lâmina elástica interna de ramos carotídeos. A proliferação intimal e a trombose luminal levam à isquemia tecidual: a dor mandibular durante a mastigação decorre da hipoperfusão da artéria maxilar, e a perda visual resulta da oclusão das artérias ciliares posteriores curtas (neuropatia óptica isquêmica anterior arterítica).

Conduta

O tratamento segundo as diretrizes (ACR/EULAR) deve ser iniciado imediatamente com corticoterapia sistêmica em altas doses (prednisona 40 a 60 mg/dia via oral, ou pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 dias se houver ameaça ou perda visual aguda), sem aguardar o resultado da biópsia. A biópsia da artéria temporal deve ser realizada preferencialmente em até 1 a 2 semanas (segmento de pelo menos 1 a 2 cm devido às lesões salteadas). O que NÃO fazer: atrasar a corticoterapia para colher a biópsia, pois a perda visual pode se tornar bilateral e irreversível em questão de horas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente de duas formas: reconhecimento do quadro clínico exigindo o exame padrão-ouro (como nesta questão) ou exigência da conduta de emergência (iniciar corticoide antes da biópsia). Principais diferenciais e discriminadores:

• –Arterite de Takayasu: também é vasculite de grandes vasos, mas o discriminador é a idade < 40-50 anos e o acometimento preferencial de aorta e seus ramos proximais (assimetria de pulsos e pressão entre membros superiores).
• –Polimialgia Reumática: frequentemente coexiste com a arterite temporal, mas o discriminador do acometimento exclusivo de polimialgia é dor e rigidez em cinturas escapular e pélvica, sem sintomas cranianos (sem cefaleia, sem claudicação de mandíbula e sem perda visual).