O que decide a resposta

"Apresentou dor abdominal, vomitou e passou a manifestar sonolência e letargia importantes. A professora assustou-se ao observar respirações longas e profundas... cansaço e alguma perda de peso há, aproximadamente, um mês." A descrição de respiração de Kussmaul (hiperventilação compensatória da acidose metabólica grave) associada a dor abdominal, vômitos e perda ponderal crônica fecha a suspeita de abertura de diabetes mellitus tipo 1 em cetoacidose diabética (CAD). Dentre os sintomas clássicos de abertura, a poliúria é o dado cardeal e altamente específico que confirma a suspeita.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 5 anos com história subaguda de emagrecimento e astenia que abre subitamente quadro neurológico, desidratação (tempo de enchimento capilar de 3 s, taquicardia) e padrão respiratório acidótico clássico.

No diagnóstico diferencial pediátrico:

• –Intoxicação exógena (por exemplo, por salicilatos) pode cursar com hiperpneia e rebaixamento, mas não explica a perda de peso prévia de um mês.
• –Sepse / choque séptico pode gerar acidose e taquipneia, porém a clínica insidiosa de consumpção aponta para etiologia endócrina.
• –Abdome agudo cirúrgico frequentemente é mimetizado pela CAD devido ao íleo paralítico e gastroparesia induzidos pela acidose e depleção de potássio, sendo um erro clássico indicar laparotomia sem antes dosar a glicemia capilar.

A presença prévia de poliúria (e nictúria/enurese secundária) e polidipsia fecha o conjunto clínico clássico dos "4 Ps" do diabetes descompensado.

Por que acontece

A carência absoluta de insulina impede a captação de glicose celular e ativa lipólise maciça, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato) que causam acidose metabólica com ânion-gap elevado.

A glicemia que ultrapassa o limiar de reabsorção tubular renal (cerca de 180 mg/dL) desencadeia diurese osmótica, levando à perda obrigatória de água e eletrólitos na urina (poliúria), desidratação grave e polidipsia compensatória.

Conduta

Conforme as diretrizes da International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD 2022) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

• –Expansão volêmica inicial: Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato na dose de 10 a 20 mL/kg na primeira hora, visando restaurar a volemia periférica.
• –Insulinoterapia: Iniciar apenas após a primeira hora de hidratação e com potássio sérico conhecido ≥3,3 mEq/L, em infusão contínua de insulina regular a 0,05 a 0,1 U/kg/h.
• –O que NÃO fazer: Não realizar bolus de insulina endovenosa em pediatria (alto risco de hipoglicemia e edema cerebral) e não administrar bicarbonato de sódio de rotina.

Como isso cai nas provas

A CAD em pediatria costuma aparecer de duas formas principais:

• –Apresentação inicial mimetizando abdome agudo ou pneumonia (confundida pelo padrão de Kussmaul), onde o discriminador é a glicemia capilar elevada com cetonemia/cetonúria.
• –Prescrição do manejo agudo, onde o discriminador fundamental é nunca fazer bolus de insulina em crianças e repor potássio antes ou junto à insulina para prevenir arritmias por hipocalemia.