O que decide a resposta

"Menina, 14 anos de idade (...) apresenta caracteres sexuais secundários compatíveis com os critérios de Tanner M5P4 e não há alterações ao exame segmentar." A investigação de amenorreia primária só é indicada aos ≥ 15 anos se houver caracteres sexuais secundários presentes, ou aos ≥ 13 anos se houver ausência total deles (segundo FEBRASGO e ACOG). Como nossa paciente tem 14 anos e desenvolvimento puberal adequado, não há diagnóstico de amenorreia primária no momento.

Raciocínio clínico

A abordagem da ausência de menarca depende estritamente da idade cronológica e do estadiamento puberal:

• –Com caracteres sexuais secundários normais: o ponto de corte para iniciar propedêutica é aos 15 anos (ou 3 anos após a telarca, se bem documentada). Aos 14 anos, o desenvolvimento está dentro do tempo biológico esperado.
• –Sem caracteres sexuais secundários (infantilismo sexual): a investigação começa mais cedo, aos 13 anos, buscando hipogonadismos.

Como o exame físico segmentar é normal, o crescimento é adequado e os caracteres sexuais estão presentes (M5P4), afasta-se a necessidade de testes hormonais ou de imagem imediatos. A conduta correta é acalmar a família e manter seguimento clínico.

Por que acontece

A menarca é um evento tardio da puberdade feminina, ocorrendo habitualmente no estágio Tanner M4/M5, cerca de 2 a 2,5 anos após a telarca. A ativação plena e cíclica do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (com pico de LH e ovulação) pode demorar alguns anos para se consolidar, mantendo a variação fisiológica da idade da primeira menstruação até os 15 anos.

Conduta

Conduta expectante e orientação familiar, com reavaliação clínica periódica. A solicitação de exames complementares (como ultrassonografia pélvica, TSH, prolactina, FSH e cariótipo) e testes terapêuticos só deve ser realizada se a paciente atingir 15 anos de idade sem menstruar, ou antes disso se surgirem sinais de alarme, como dor pélvica cíclica sem sangramento (sugerindo obstrução anatômica) ou virilização.

Como isso cai nas provas

O tema amenorreia primária costuma ser cobrado de duas formas:

• –Reconhecimento dos critérios temporais de definição (como nesta questão, testando se o médico sabe a hora certa de NÃO intervir).
• –Diagnóstico etiológico diferencial diante de amenorreia confirmada aos ≥ 15 anos. Duas confusões clássicas e seus discriminadores:
• –Síndrome de Rokitansky vs. Insensibilidade Androgênica (Morris): ambos cursam com agenesia mulleriana (sem útero), mas Rokitansky tem cariótipo 46,XX, pelos normais e testosterona feminina, enquanto Morris tem cariótipo 46,XY, escassez/ausência de pelos e testosterona em níveis masculinos.
• –Síndrome de Turner vs. Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade: Turner cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH elevado), baixa estatura marcante e estigmas somáticos, enquanto o atraso constitucional apresenta FSH normal ou baixo e história familiar semelhante, com avanço puberal espontâneo posterior.