Menina,14 anos de idade, é levada ao Ambulatório de Pediatria com relato de ausência de menarca. Sua mãe apresentou a menarca aos 13 anos. Posiciona-se adequadamente nos gráficos ponderal e estatural. Verifica-se que apresenta caracteres sexuais secundários compatíveis com os critérios de Tanner M5P4 e não há alterações ao exame segmentar. Indique o diagnóstico provável para esse caso:
"Menarca tardia" é uma denominação retrospectiva para quando a primeira menstruação ocorre após a média populacional, mas não constitui diagnóstico clínico ativo em uma paciente de 14 anos em curso normal de puberdade.
A paciente tem 14 anos, bom desenvolvimento pôndero-estatural e maturação sexual avançada (M5P4), estando dentro da janela cronológica normal para a ocorrência da menarca (limite até 15 anos).
Não há atraso puberal, visto que a paciente já iniciou a puberdade e atingiu o estadiamento adulto de desenvolvimento mamário (Tanner M5).
O atraso puberal constitucional cursa com atraso no início dos caracteres sexuais secundários (M1 aos 13 anos) e desaceleração transitória da velocidade de crescimento, o que é incompatível com Tanner M5P4 e gráficos normais aos 14 anos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Primária
O que decide a resposta
"Menina, 14 anos de idade, é levada (...) com relato de ausência de menarca (...) Tanner M5P4 e não há alterações ao exame". O critério para investigar amenorreia primária na presença de caracteres sexuais secundários normais é a ausência de menarca aos 15 anos (ou após 3 anos da telarca). Como a paciente tem 14 anos e desenvolvimento puberal avançado e harmônico, trata-se de puberdade fisiológica.
Raciocínio clínico
A abordagem das queixas de desenvolvimento puberal depende estritamente da idade cronológica e do estadiamento de Tanner:
- –Para atraso puberal: o marco inicial é a ausência de telarca (M2) aos 13 anos. Nossa paciente já atingiu M5, portanto o eixo iniciou e progrediu normalmente.
- –Para amenorreia primária: os marcos são ausência de menarca aos 13 anos sem caracteres sexuais OU ausência de menarca aos 15 anos com caracteres sexuais.
Como nossa paciente tem 14 anos, caracteres sexuais plenamente desenvolvidos (M5P4) e gráficos de crescimento normais, ela está dentro do intervalo esperado para a ocorrência da menarca (que surge habitualmente 2 a 3 anos após a telarca, entre M4 e M5).
Por que acontece
O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal está plenamente ativado, promovendo produção estrogênica adequada que permitiu a maturação mamária completa (M5). A menarca é um evento tardio da puberdade feminina, decorrente do pico de estrogênio que prolifera o endométrio até a descamação; sua ocorrência varia na população normal até os 15 anos.
Conduta
Conduta expectante e orientação/tranquilização da paciente e da família (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG e Sociedade Brasileira de Pediatria — SBP). Reavaliação clínica caso complete 15 anos sem menstruar ou se surgirem novos sintomas (como dor pélvica cíclica). Não solicitar exames laboratoriais (FSH, LH, prolactina), ultrassonografia pélvica ou radiografia para idade óssea neste momento, pois não há indicação clínica.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de situações-limite para testar se os critérios cronológicos de atraso e amenorreia estão consolidados. Principais confusões:
- –Atraso puberal: o discriminador é a ausência de telarca (M1) aos 13 anos em meninas. Se a paciente já tem mamas desenvolvidas (M2 a M5), o diagnóstico de atraso puberal está descartado.
- –Amenorreia primária: o discriminador é a idade de corte de 15 anos quando há mamas normais, ou 13 anos se não houver caracteres secundários.
Para memorizar
- –Ausência de telarca aos 13 anos = atraso puberal
- –Ausência de menarca aos 15 anos (com caracteres sexuais) = amenorreia primária
- –Ausência de menarca aos 13 anos (sem caracteres sexuais) = amenorreia primária
- –Tanner M5 aos 14 anos sem menarca = puberdade fisiológica, conduta expectante
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