O que decide a resposta

"Mulher, 70 anos de idade [...] cefaleia intensa em região temporal [...] perda da acuidade visual [...] alodínia em região de couro cabeludo e claudicação de mandíbula." A combinação de cefaleia nova ou modificada em idoso, sintomas constitucionais, hipersensibilidade de couro cabeludo e, principalmente, claudicação mandibular (o sintoma com maior especificidade e razão de verossimilhança positiva para a doença) fecha o diagnóstico de arterite de células gigantes (arterite temporal).

Raciocínio clínico

O caso traz a tétrade clássica da arterite de células gigantes: idade avançada (obrigatoriamente ≥ 50 anos), cefaleia temporal nova, claudicação de mandíbula ao mastigar e risco iminente de cegueira por neuropatia óptica isquêmica anterior.

No diagnóstico diferencial:

• –Nevralgia do trigêmeo e cefaleia em salvas provocam dores lancinantes/paroxísticas na face ou periorbitárias em crises curtas, sem perda ponderal, sem febre e sem claudicação mandibular.
• –Neuromielite óptica cursa com neurite óptica (geralmente dolorosa à movimentação ocular) e mielite transversa extensa, sendo típica de mulheres mais jovens e sem envolvimento vascular sistêmico/cefaleia temporal.

Por que acontece

A inflamação granulomatosa acomete a camada média e a lâmina elástica de artérias de médio e grande calibre que derivam da carótida externa e ramos da carótida interna. A isquemia dos músculos mastigatórios supridos pelas artérias maxilar/facial gera a claudicação de mandíbula, e a oclusão das artérias ciliares posteriores curtas provoca a neuropatia óptica isquêmica, levando à amaurose.

Conduta

A conduta emergencial (diretrizes EULAR e ACR) é o início imediato de gorticoterapia em altas doses antes mesmo da biópsia da artéria temporal, para evitar perda visual irreversível no olho contralateral.

• –Com alteração visual presente: metilprednisolona venosa 500 a 1000 mg/dia por 3 dias (pulsoterapia), seguida de prednisona oral 1 mg/kg/dia (máx. 60 mg/dia).
• –O que NÃO fazer: jamais aguardar o agendamento ou o resultado da biópsia de artéria temporal para iniciar o corticoide; a biópsia mantém sensibilidade diagnóstica mesmo se realizada em até 1 a 2 semanas após o início do tratamento.

Como isso cai nas provas

• –Arterite de Takayasu: ambas são vasculites de grandes vasos com granuloma, mas Takayasu acomete mulheres jovens (< 40-50 anos) e foca em aorta e seus ramos primários (diferença de pulsos, claudicação de membros superiores), enquanto a de células gigantes foca em ramos cranianos em pacientes com ≥ 50 anos.
• –Polimialgia Reumática: divide fisiopatologia e surge em cerca de 50% dos pacientes com arterite de células gigantes (dor e rigidez matinal em cinturas escapular e pélvica com VHS elevado), mas sem queixas cranianas de amaurose ou claudicação mandibular.
• –Neuropatia Óptica Isquêmica Não Arterítica: perda visual súbita indolor no idoso hipertenso/diabético, mas sem cefaleia, sem VHS/PCR criticamente elevados e sem sintomas sistêmicos.