Em consulta de pré-natal, gestante de 34 anos de idade, na 30a semana de gestação,afirma que vem apresentando cefaleia e cansaço com piora nos últimos três dias. Também relata que apresentou turvação visual ao se levantar hoje. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico, PA: 140x100mmHg, edema de membros inferiores ++/4+. Teste de proteinúria: positivo. Indique a medicação que deverá inicialmente ser prescrita para essa paciente.
A hidralazina venosa é indicada para o tratamento agudo da crise hipertensiva grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg). Com PA de 140x100 mmHg, a prioridade inicial absoluta é a profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio.
A paciente apresenta pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/iminência de eclâmpsia (cefaleia e turvação visual), condição em que o sulfato de magnésio é a droga de primeira escolha para prevenção de convulsões maternas.
Nifedipino e metildopa são anti-hipertensivos e não conferem a neuroproteção/profilaxia anticonvulsivante imediata exigida na vigência de sintomas de iminência de eclâmpsia.
A metildopa é um anti-hipertensivo de uso oral para controle a longo prazo da hipertensão na gestação, não sendo o fármaco indicado para estabilização imediata de iminência de eclâmpsia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Vem apresentando cefaleia... apresentou turvação visual... PA: 140x100mmHg... Teste de proteinúria: positivo." A presença de sintomas neurológicos centrais em gestante com pré-eclâmpsia fecha o diagnóstico de iminência de eclâmpsia (pré-eclâmpsia com sinais de gravidade), cuja conduta medicamentosa mandatória e imediata é a prevenção de convulsões com sulfato de magnésio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é primigesta na 30ª semana com hipertensão de início recente (PA: 140×100 mmHg) e proteinúria positiva após 20 semanas, preenchendo o diagnóstico de pré-eclâmpsia.
O ponto de virada está nos sintomas: cefaleia persistente e turvação visual (escotomas) são sinais premonitórios clássicos de acometimento do sistema nervoso central (iminência de eclâmpsia).
- –O nível pressórico (140×100 mmHg) não atinge o patamar de crise hipertensiva grave (PA ≥ 160/110 mmHg), o que afasta a necessidade de anti-hipertensivos venosos de ação rápida em bolus imediato.
- –A maior ameaça iminente à vida materno-fetal neste cenário é a deflagração de convulsões tônico-clônicas (eclâmpsia). Portanto, a primeira e mais importante prescrição é o sulfato de magnésio.
Por que acontece
A disfunção endotelial sistêmica provoca vasoespasmo cerebral e quebra da autorregulação vascular, gerando edema vasogênico no córtex occípito-parietal. O sulfato de magnésio atua promovendo vasodilatação cerebral seletiva, reduzindo o edema e bloqueando receptores centrais NMDA de glutamato, o que eleva o limiar convulsígeno.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, o sulfato de magnésio deve ser iniciado imediatamente em esquemas padronizados:
- –Pritchard: 4 g IV lento + 10 g IM (5 g em cada glúteo) na dose de ataque; manutenção com 5 g IM a cada 4 horas.
- –Zuspan: 4 g IV em 15–20 min na dose de ataque; manutenção com 1 a 2 g/h em bomba de infusão contínua.
A vigilância clínica contínua exige monitorar reflexo patelar (presente), frequência respiratória (≥ 16 irpm) e diurese (≥ 25 mL/h). O que NÃO fazer: prescrever anti-hipertensivo de resgate em bolus venoso para PA < 160/110 mmHg, pois a queda pressórica abrupta reduz a perfusão uteroplacentária.
Como isso cai nas provas
- –Iminência de eclâmpsia vs. Hipertensão crônica / gestacional isolada: o discriminador é a presença de sintomas de gravidade (cefaleia refratária, alterações visuais, epigastralgia em barra), que tornam o sulfato de magnésio a prioridade número um, independentemente de a PA ser branda ou severa.
- –Manejo da crise hipertensiva vs. Prevenção de convulsões: o discriminador é o valor da PA — anti-hipertensivo parenteral de ação rápida (como hidralazina IV) exige PA ≥ 160/110 mmHg; o sulfato de magnésio é indicado pelos sinais de gravidade, mesmo com diastólica em 100 mmHg.
Para memorizar
- –Pré-eclâmpsia + cefaleia / escotomas / epigastralgia = Iminência de eclâmpsia
- –Primeira medicação indicada: Sulfato de magnésio (esquemas de Pritchard ou Zuspan)
- –Limiar para anti-hipertensivo de resgate (hidralazina/nifedipino): PA ≥ 160/110 mmHg
- –Antídoto da intoxicação por magnésio: Gluconato de cálcio a 10% (1 g IV lento)
- –Tríade de controle do magnésio: Reflexo patelar presente, FR ≥ 16 irpm e diurese ≥ 25 mL/h
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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