Em consulta de pré-natal, gestante de 34 anos de idade, na 30a semana de gestação,afirma que vem apresentando cefaleia e cansaço com piora nos últimos três dias. Também relata que apresentou turvação visual ao se levantar hoje. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico, PA: 140x100mmHg, edema de membros inferiores ++/4+. Teste de proteinúria: positivo. Diante do quadro clinico, indique a principal suspeita diagnóstica:
A hipertensão gestacional é definida pelo surgimento de hipertensão após a 20ª semana sem proteinúria e sem sinais de disfunção de órgãos-alvo, o que não condiz com a fita positiva de proteinúria e os sintomas neurológicos.
Para o diagnóstico de eclâmpsia é obrigatória a ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com pré-eclâmpsia, ausentes na paciente até o momento.
A presença de sintomas neurológicos/visuais (cefaleia com piora e turvação visual) configura sinais de iminência de eclâmpsia e eleva a classificação para forma grave, afastando o quadro de pré-eclâmpsia leve/sem sinais de gravidade.
A paciente preenche a definição de pré-eclâmpsia (hipertensão + proteinúria após a 20ª semana) e apresenta sinais de comprometimento de órgão-alvo/SNC (cefaleia e turvação visual), o que define pré-eclâmpsia grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Vem apresentando cefaleia e cansaço com piora nos últimos três dias. Também relata que apresentou turvação visual ao se levantar hoje" somado a "PA: 140x100mmHg... Teste de proteinúria: positivo". A associação de hipertensão arterial após a 20ª semana gestacional com proteinúria define pré-eclâmpsia; a presença de sintomas neurológicos e visuais (cefaleia e turvação visual) categoriza imediatamente o quadro como pré-eclâmpsia grave (com sinais de gravidade / iminência de eclâmpsia), independentemente de a pressão sistólica não ter atingido o limiar de 160 mmHg.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma primigesta clínica (sem comorbidades) na 30ª semana que preenche o critério de pré-eclâmpsia: PA diastólica ≥ 90 mmHg (100 mmHg) e proteinúria confirmada.
O diagnóstico diferencial clássico se organiza da seguinte forma:
- –Hipertensão gestacional: descartada pela presença inequívoca de proteinúria e sintomas de disfunção orgânica.
- –Eclâmpsia: descartada neste momento porque a paciente não apresentou episódios convulsivos tônico-clônicos nem coma.
- –Pré-eclâmpsia não grave ("leve"): eliminada pela presença de sintomas de acometimento do sistema nervoso central (cefaleia e turvação visual), que são critérios formais de gravidade e indicam iminência de eclâmpsia.
Por que acontece
A disfunção endotelial sistêmica e o vasoespasmo cerebral provocam perda transitória da autorregulação vascular cerebral e edema vasogênico (sobretudo no lobo occipital). Isso manifesta-se clinicamente por cefaleia persistente e turvação visual, marcadores diretos de hiper-reatividade e isquemia focal no sistema nervoso central.
Conduta
Internação hospitalar imediata em leito de alto risco. A conduta indispensável segundo a FEBRASGO e o Ministério da Saúde é a neuroproteção materna com sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: 4 g IV em 20 min como ataque, seguido de 1 a 2 g/h em infusão contínua; ou Pritchard: 4 g IV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h).
Como a idade gestacional é de 30 semanas, inicia-se corticoide para maturação pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas) e monitorização rigorosa materno-fetal para planejar a interrupção da gestação.
O que NÃO fazer: não usar diuréticos (aumentam a hemoconcentração e pioram a perfusão placentária) e não postergar o sulfato de magnésio aguardando níveis pressóricos mais elevados.
Como isso cai nas provas
- –Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: PA entre 140-159 e/ou 90-109 mmHg com proteinúria, mas com ausência completa de sintomas neurológicos, plaquetopenia (< 100.000/mm³), elevação de transaminases (≥ 2× o normal) ou creatinina > 1,1 mg/dL.
- –Eclâmpsia: o discriminador absoluto é a presença de convulsão tônico-clônica generalizada ou perda de consciência em gestante com pré-eclâmpsia.
- –Hipertensão gestacional: hipertensão nova após 20 semanas SEM proteinúria e SEM nenhum sinal de disfunção orgânica materna ou sofrimento fetal.
Para memorizar
- –PA ≥ 140×90 mmHg + proteinúria após 20 semanas = Pré-eclâmpsia
- –Sintoma visual (escotomas, turvação) ou cefaleia = Pré-eclâmpsia GRAVE (sinais de iminência)
- –Sulfato de magnésio é a droga de escolha para prevenção e tratamento de convulsões
- –Eclâmpsia exige a ocorrência de crise convulsiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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