Gestante, 26 semanas, com obesidade grau 2, nega comorbidades. Tercigesta e primípara, vem para consulta de pré-natal com ultrassonografia morfológica de 2o trimestre, evidenciando feto único vivo, cefálico, placenta grau 0, peso estimado no percentil 95, ILA sem alterações. Ausência de alterações na morfologia fetal. Uma das maiores preocupações no parto normal de fetos, em casos como esse, é a distocia de ombros. Indique a manobra utilizada na tentativa de desprendimento do ovoide córmico.
A manobra de McRoberts consiste na hiperflexão e abdução das coxas da paciente sobre o abdome, sendo a manobra de primeira escolha para resolução da distocia de ombros.
As manobras de Leopold correspondem aos quatro tempos da palpação obstétrica abdominal, utilizados para avaliar a estática fetal (situação, posição e apresentação).
A manobra de Ritgen (ou Ritgen modificada) é empregada no desprendimento do polo cefálico para suporte perineal e controle da saída da cabeça, não atuando na distocia de ombros.
A manobra de Jacob Dublin consiste na rotação da placenta em torno de seu próprio eixo durante o delivramento/secundamento, visando a saída íntegra das membranas ovulares.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Distocias
O que decide a resposta
"Uma das maiores preocupações no parto normal de fetos, em casos como esse, é a distocia de ombros. Indique a manobra utilizada na tentativa de desprendimento do ovoide córmico." A manobra de McRoberts é a intervenção inicial e de primeira linha para resolução da distocia de ombros, caracterizada pela hiperflexão das coxas maternas sobre o abdome.
Raciocínio clínico
Nosso feto é grande para a idade gestacional (peso estimado no percentil 95) em mãe com obesidade grau 2, compondo o cenário clássico de risco para distocia de ombros (impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica). Identificada a distocia no desprendimento do ovoide córmico, a abordagem deve ser imediata e escalonada. As alternativas trazem manobras obstétricas de tempos totalmente distintos do parto:
- –Manobra de Leopold: método semiológico de palpação abdominal para avaliar estática fetal no pré-natal ou admissão em trabalho de parto.
- –Manobra de Ritgen: técnica de proteção perineal durante o período expulsivo para controle da deflexão do polo cefálico, não tendo papel na liberação dos ombros.
- –Manobra de Jacob Dublin: rotação axial da placenta durante o secundamento (quarto período) para evitar retenção de membranas.
Por que acontece
A hiperflexão e abdução das coxas maternas contra o abdome retifica a curvatura lombossacra e rotaciona cranialmente a sínfise púbica. Isso alarga o diâmetro pélvico anteroposterior funcional e diminui a inclinação do estreito superior, permitindo que o ombro anterior desimpacte espontaneamente da sínfise púbica.
Conduta
Conforme as diretrizes de assistência ao parto (FEBRASGO e ACOG, protocolo HELPERR):
- –Chamar a equipe de suporte e suspender os puxos e a ocitocina.
- –Aplicar a manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica (Rubin I) em sentido oblíquo para aduzir o ombro anterior.
- –Se refratário, avançar para manobras internas rotacionais (Rubin II, Woods) ou extração do braço posterior (Jacquemier), ou mudança para quatro apoios (Gaskin).
- –Proscrito: nunca realizar manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino) e evitar tração cefálica excessiva, pelo alto risco de rotura uterina e lesão definitiva do plexo braquial fetal.
Como isso cai nas provas
- –McRoberts versus Kristeller: a manobra de McRoberts é a primeira linha recomendada; a pressão no fundo uterino (Kristeller) é absolutamente proscrita na distocia de ombros porque agrava a impactação óssea.
- –McRoberts versus Ritgen: McRoberts atua no desprendimento do tronco/ombros; Ritgen é manobra de suporte do períneo durante o desprendimento do polo cefálico.
- –McRoberts versus Jacob Dublin: McRoberts é executada no período expulsivo; Jacob Dublin ocorre no período de dequitação placentária.
Para memorizar
- –Distocia de ombros: emergência obstétrica do período expulsivo (impactação biacromial).
- –1ª Linha: McRoberts (hiperflexão das coxas) + Pressão Suprapúbica (Rubin I).
- –2ª Linha (internas): Rubin II, Woods (saca-rolhas), Jacquemier (braço posterior).
- –Kristeller é formalmente contraindicada.
- –Ritgen protege o períneo na cabeça; Jacob Dublin torce a placenta na dequitação.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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