O que decide a resposta

"Refere ser o segundo episódio, tendo o primeiro ocorrido há dois meses." A ocorrência de duas crises não provocadas com intervalo > 24 horas fecha o diagnóstico formal de epilepsia segundo os critérios da ILAE (International League Against Epilepsy). O diagnóstico de epilepsia impõe o início de fármaco antiepiléptico, e o uso de anticoncepcional oral em mulher jovem exige cuidado na escolha da droga para evitar falha contraceptiva ou teratogenicidade.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresentou uma crise tônico-clônica generalizada com recuperação total (exame neurológico e sinais vitais normais) e tomografia de crânio sem alterações agudas, descartando causas estruturais óbvias ou crise sintomática aguda imediata (como hemorragia ou trauma).

Como é o segundo evento em 2 meses, não estamos diante de uma crise única isolada (onde a conduta poderia ser expectante se TC e EEG fossem normais). Trata-se de epilepsia estabelecida.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Crise sintomática aguda: descartada pela ausência de febre, trauma, distúrbios metabólicos agudos, uso/abstinência de substâncias e TC normal.
• –Síncope convulsiva: o quadro foi claramente descrito como tônico-clônico generalizado e a avaliação clínica não sugere pródromos vasovagais ou disautonomia.
• –Estado de mal epiléptico: a paciente chegou 2 horas após o término da crise, lúcida e estável; benzodiazepínicos intravenosos são para interromper crises em atividade, não profilaxia secundária em paciente já recuperado.

Por que acontece

A repetição de crises não provocadas com mais de 24 horas de intervalo traduz uma predisposição cerebral duradoura a descargas neuronais anormais e hipersincrônicas, com risco de recorrência superior a 60% nos anos seguintes. Além disso, anticonvulsivantes indutores enzimáticos (como carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) aumentam o metabolismo hepático dos estrogênios e progestagênios, reduzindo a eficácia contraceptiva, enquanto o etinilestradiol acelera a depuração da lamotrigina.

Conduta

Iniciar monoterapia com fármaco antiepiléptico de manutenção, respeitando a diretriz da ILAE.

Fármacos de primeira linha para crises de início generalizado ou não determinado incluem o levetiracetam ou a lamotrigina (ajustando a dose desta se mantido o contraceptivo).

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever diazepam IV agora, pois a paciente não está em crise ativa nem em estado de mal epiléptico (o diazepam não serve como terapia de manutenção).
• –Não manter conduta expectante, pois o diagnóstico de epilepsia já está firmado pelo critério temporal de duas crises não provocadas.
• –Evitar indutores do citocromo P450 (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) pelo risco de falha do contraceptivo oral e gravidez não planejada, e evitar valproato de sódio em mulheres em idade fértil pelo elevado risco de teratogenicidade.

Como isso cai nas provas

A epilepsia costuma ser cobrada de três formas principais: definição/critérios diagnósticos da ILAE, manejo do estado de mal epiléptico na emergência e particularidades da escolha medicamentosa na mulher em idade fértil.

Confusões clássicas e discriminadores:

• –Crise única não provocada vs. Epilepsia: na crise única (apenas 1 episódio e exames normais), o risco de recorrência é < 60% e a conduta inicial pode ser expectante; duas crises > 24 horas = epilepsia = tratar.
• –Interrupção de crise ativa vs. Terapia de manutenção: crise em andamento (> 5 min) exige benzodiazepínico IV (diazepam ou midazolam); paciente pós-ictal já recuperado no PS precisa de introdução de anticonvulsivante de uso contínuo (oral), não de sedação venosa aguda.
• –Valproato vs. Mulher jovem: o valproato é excelente para crises generalizadas, mas é formalmente contraindicado/evitado em mulheres em idade fértil sem contracepção altamente eficaz devido a defeitos do tubo neural e comprometimento cognitivo fetal.