Mulher, 26 anos de idade, primípara, vem ao consultório do ginecologista para exames de rotina, desejando a troca de método contraceptivo. Exames laboratoriais gerais, atuais, sem alterações. Ultrassom de Abdome do último mês evidenciou adenoma hepático de 2,7cm. Última colpocitologia oncótica, realizada há 6 meses, apresentou atipia de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US). Ultrassonografia transvaginal recente sem alterações. Identifique o método contraceptivo que poderá ser indicado nesse caso.
O DIU não hormonal (cobre ou prata) não tem ação sistêmica, sendo categoria 1 da OMS para portadoras de adenoma hepático, e sua inserção não é impedida por citologia com ASC-US.
O estrogênio presente na pílula combinada estimula o crescimento do adenoma hepático e eleva o risco de ruptura tumoral (categoria 4 da OMS).
O injetável mensal contém estrogênio e progestágeno, enquadrando-se como contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) na vigência de adenoma hepático.
O adesivo transdérmico é um método combinado com absorção sistêmica de estrogênio, sendo formalmente contraindicado (categoria 4 da OMS).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Ultrassom de Abdome do último mês evidenciou adenoma hepático de 2,7cm." A presença de adenoma hepático contraindica de forma absoluta todos os métodos contraceptivos hormonais combinados (categoria 4 da OMS), tornando o DIU de cobre ou de prata (método não hormonal, categoria 1) a opção segura de escolha.
Raciocínio clínico
A análise de elegibilidade contraceptiva exige cruzar as comorbidades da paciente com a composição de cada método:
Os métodos combinados (pílula combinada, injetável mensal, adesivo e anel vaginal) contêm estrogênio sintético, substância que estimula a proliferação celular e a vascularização hepática. Em pacientes com adenoma hepatocelular, são classificados como categoria 4 da OMS devido ao risco aumentado de crescimento do tumor e ruptura com hemoperitônio.
Os métodos contendo apenas progestagênio sistêmico também sofrem restrição em casos de adenoma (categoria 3 da OMS).
Resta o grupo dos métodos livres de hormônios: o DIU de cobre (e sua variação com prata) não exerce nenhum efeito metabólico ou proliferativo sistêmico, sendo categoria 1 da OMS (sem restrição de uso). O achado citológico de ASC-US não representa câncer cervical invasivo ativo e não contraindica a inserção do dispositivo intrauterino.
Por que acontece
O estrogênio atua diretamente em receptores hormonais expressos no parênquima hepático e no próprio adenoma, promovendo hiperplasia hepatocelular, neovascularização e aumento do diâmetro da lesão, o que eleva exponencialmente o risco de sangramento intra-abdominal espontâneo.
Conduta
A conduta contraceptiva consiste na inserção de DIU de cobre (ou cobre com prata), classificado como categoria 1 segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025).
Não prescrever contraceptivos hormonais combinados (orais, adesivos, anéis ou injetáveis mensais) nem progestagênios sistêmicos isolados, pelo risco de progressão tumoral.
Quanto ao achado citológico de ASC-US aos 26 anos, a conduta recomendada pelas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde) é a repetição da citologia oncótica em 6 meses, sem que isso postergue a colocação do método de barreira intrauterina.
Como isso cai nas provas
Adenoma hepático x Hiperplasia Nodular Focal (HNF):
- –O adenoma hepático é hormônio-dependente e contraindica formalmente métodos combinados (categoria 4 da OMS).
- –A hiperplasia nodular focal (HNF) não sofre influência estrogênica importante e permite o uso de contraceptivos hormonais combinados (categoria 2 da OMS).
Câncer de colo uterino x Citologia com alteração de baixo grau/ASC-US:
- –Câncer de colo diagnosticado e ativo contraindica a inserção de DIU (categoria 4 para inserção).
- –Atipias celulares sem confirmação de malignidade invasiva (como ASC-US ou LIE-BG) mantêm o DIU de cobre como categoria 1 ou 2.
Para memorizar
- –Adenoma hepático = métodos combinados são contraindicação absoluta (categoria 4)
- –DIU de cobre ou prata = método de escolha em hepatopatias graves e adenomas (categoria 1)
- –Hiperplasia Nodular Focal (HNF) = métodos hormonais combinados são permitidos (categoria 2)
- –ASC-US não contraindica inserção de DIU de cobre
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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