Homem, 65 anos de idade, é levado ao Ambulatório de Cirurgia Geral com história de dor em epigástrio, de moderada intensidade, com piora à alimentação há dois meses. O paciente refere, também, hiporexia, alguns episódios de náuseas e vômitos e perda de peso (não mensurada) neste mesmo período. Relata tabagismo 30 cigarros/dia e etilismo social há 30 anos. Ao exame físico, regular estado geral, descorado +2/+4, ictérico +1/+4, FC: 72bpm, PA: 110x74mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome um pouco distendido; ruídos hidroaéreos presentes, flácido; dor à palpação profunda de epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal; palpado nódulo em região umbilical, medindo cerca de 1,0cm. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram Hb: 10g/dL, Ht: 32%, Leucócitos totais: 9500células/mm3, Ureia: 35mg/dL, Creatinina: 1,0mg/dL, Na: 142mEq/L, K:4,0mEq/L, Bilirrubinas totais 3,5mg/dL (direta: 2,5mg/dL e indireta: 1,0mg/dL). Identifique, entre os achados da história clínica e do exame físico do paciente, o fator de pior prognóstico:
A anemia é frequente em neoplasias gástricas por perda hemática crônica e desnutrição, mas funciona como sinal de alarme inespecífico e não define estadiamento metastático (M1).
O nódulo periumbilical (Irmã Maria José) indica metástase cutânea/peritoneal e categoriza a doença no estádio IV (M1), conferindo o pior prognóstico e inviabilizando o tratamento cirúrgico curativo.
A icterícia pode decorrer de compressão biliar, metástases parenquimatosas ou hepatopatia, mas não é um sinal patognomônico de disseminação peritoneal como o nódulo umbilical metastático.
A perda ponderal é um sinal de consumo comum em doenças neoplásicas e correlaciona-se com desnutrição, sem graduar isoladamente a doença no estádio metastático à distância.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Palpado nódulo em região umbilical, medindo cerca de 1,0cm." O achado corresponde ao nódulo da Irmã Maria José (Sister Mary Joseph), que traduz disseminação peritoneal e metástase à distância (estádio IV / M1), determinando doença incurável e conferindo o pior prognóstico entre os fatores listados.
Raciocínio clínico
O quadro de epigastralgia pós-prandial, vômitos, hiporexia, perda de peso e anemia em homem idoso e tabagista é altamente suspeito de neoplasia do trato digestivo alto, com destaque para o câncer gástrico avançado.
A perda ponderal e a anemia são sinais de alarme comuns que expressam cronicidade e consumo metabólico, mas não definem, isoladamente, a presença de metástase à distância. A icterícia sugere envolvimento hepático ou compressão biliar, porém pode decorrer de múltiplos fatores mecânicos ou funcionais.
O nódulo periumbilical, por sua vez, é um sinal estigmatizante de metástase cutânea/peritoneal (M1). A sua identificação ao exame físico sela o estadiamento metastático, transformando o objetivo terapêutico de curativo para exclusivamente paliativo.
Por que acontece
As células neoplásicas do adenocarcinoma gástrico descamam para a cavidade peritoneal e se disseminam por continuidade ou por via linfática/venosa retrógrada ao longo dos ligamentos remanescentes umbilicais (como o ligamento falciforme e os vasos epigástricos), formando um implante metastático palpável na cicatriz umbilical.
Conduta
O paciente com câncer gástrico metastático deve realizar endoscopia digestiva alta com biópsia para confirmação histopatológica e tomografia computadorizada com contraste de tórax, abdome e pelve para estadiamento oncológico completo, segundo o guideline do NCCN 2024 / Diretriz Brasileira de Câncer Gástrico.
A conduta baseia-se em quimioterapia sistêmica paliativa e medidas de suporte clínico/nutricional, reservando intervenções endoscópicas ou cirúrgicas para paliação de sintomas obstrutivos (como derivações biliares ou próteses) ou hemorrágicos.
Gastrectomia curativa com linfadenectomia D2 não deve ser indicada neste cenário, pois a presença de metástase peritoneal documentada contraindica ressecção com intuito curativo.
Como isso cai nas provas
Neoplasia gástrica metastática costuma ser testada por seus epônimos semiológicos clássicos que indicam doença irressecável:
- –Nódulo da Irmã Maria José: implante metastático na cicatriz umbilical (disseminação peritoneal/M1).
- –Linfonodo de Virchow: linfonodopatia metastática em fossa supraclavicular esquerda.
- –Prateleira de Blumer: massa tumoral palpável no fundo de saco de Douglas ao toque retal/vaginal.
- –Tumor de Krukenberg: metástase ovariana de adenocarcinoma (habitualmente gástrico, com células em anel de sinete).
Para memorizar
- –Nódulo na cicatriz umbilical = nódulo da Irmã Maria José
- –Irmã Maria José, Virchow, Blumer e Krukenberg = metástase à distância (estádio IV / M1)
- –Estádio IV contraindica cirurgia curativa com linfadenectomia D2
- –Conduta no M1: confirmação histopatológica, suporte e quimioterapia paliativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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