Homem, 65 anos de idade, é levado ao Ambulatório de Cirurgia Geral com história de dor em epigástrio, de moderada intensidade, com piora à alimentação há dois meses. O paciente refere, também, hiporexia, alguns episódios de náuseas e vômitos e perda de peso (não mensurada) neste mesmo período. Relata tabagismo 30 cigarros/dia e etilismo social há 30 anos. Ao exame físico, regular estado geral, descorado +2/+4, ictérico +1/+4, FC: 72bpm, PA: 110x74mmHg; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome um pouco distendido; ruídos hidroaéreos presentes, flácido; dor à palpação profunda de epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal; palpado nódulo em região umbilical, medindo cerca de 1,0cm. Os exames laboratoriais iniciais apresentaram Hb: 10g/dL, Ht: 32%, Leucócitos totais: 9500células/mm3, Ureia: 35mg/dL, Creatinina: 1,0mg/dL, Na: 142mEq/L, K:4,0mEq/L, Bilirrubinas totais 3,5mg/dL (direta: 2,5mg/dL e indireta: 1,0mg/dL). Com base no quadro, indique o exame complementar mais adequado para a confirmação do diagnóstico:
A biópsia hepática percutânea não é o exame primário para o diagnóstico do tumor de origem gastrointestinal, sendo reservada para nódulos hepáticos indeterminados quando o sítio primário não é identificado.
A tomografia computadorizada é o método padrão-ouro para o estadiamento sistêmico e loco-regional, mas não fornece a confirmação histopatológica inicial exigida pelo enunciado.
A endoscopia digestiva alta permite inspecionar a mucosa e colher fragmentos representativos para o exame anatomopatológico, sendo o exame de escolha para a confirmação diagnóstica.
A videolaparoscopia estadiadora tem papel na detecção de implantes peritoneais microscópicos nos casos potencialmente candidatos a tratamento curativo, não como primeira abordagem confirmatória.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Dor em epigástrio, de moderada intensidade, com piora à alimentação há dois meses", associada a "perda de peso" e "palpado nódulo em região umbilical" em homem de 65 anos. O quadro clínico e os sinais de alarme apontam para câncer gástrico avançado com metástase umbilical (nódulo de Irmã Maria José); para a confirmação diagnóstica, o método de escolha é a visualização direta com coleta de fragmentos teciduais.
Raciocínio clínico
Diante de sintomas dispépticos de início recente em paciente com mais de 45-55 anos e sinais de alarme (emagrecimento, anemia, vômitos e massa metastática palpável), a hipótese principal é neoplasia maligna do trato gastrointestinal alto, predominantemente o adenocarcinoma gástrico.
No diagnóstico diferencial entram a úlcera péptica gástrica complicada, o linfoma gástrico e o adenocarcinoma de pâncreas ou vias biliares (pensando na icterícia com hiperbilirrubinemia direta).
Embora a tomografia computadorizada e a biópsia de sítios metastáticos tenham papéis cruciais nas etapas seguintes, a confirmação histopatológica primária da lesão gástrica exige estudo endoscópico da mucosa.
Por que acontece
A proliferação neoplásica na mucosa gástrica produz lesões ulceradas, vegetantes ou infiltrativas que só podem ser diferenciadas de etiologias benignas por análise tecidual direta. A disseminação peritoneal e linfática retrógrada pelos ligamentos falciforme e redondo atinge a cicatriz umbilical, originando o clássico nódulo de Irmã Maria José.
Conduta
Endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias (no mínimo 6 a 8 fragmentos retirados da borda da lesão suspeita para garantir acurácia diagnóstica superior a 95%, conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva - CBCD e da NCCN 2024).
Após a confirmação histológica, a conduta prossegue para o estadiamento loco-regional e sistêmico com tomografia computadorizada com contraste de tórax, abdome e pelve.
Não indicar laparotomia exploradora de urgência sem estadiamento completo ou sem a devida confirmação tecidual, já que a presença de implante metastático umbilical já sinaliza doença em estágio IV (avançada/incurável pela ressecção padrão isolada).
Como isso cai nas provas
A confusão clássica ocorre entre o exame para confirmação diagnóstica e os exames de estadiamento ou detecção de metástases:
- –Tomografia computadorizada de abdome e pelve: é o exame de escolha para o estadiamento inicial (avaliação de linfonodomegalias, invasão vascular e metástases hepáticas/peritoneais grosseiras), mas não substitui a confirmação histopatológica fornecida pela EDA.
- –Videolaparoscopia diagnóstica: exame utilizado no estadiamento de invasão peritoneal oculta em tumores potencialmente ressecáveis (T3/T4) antes do tratamento neoadjuvante ou cirúrgico definitivo, não servindo como método inicial de confirmação diagnóstica da lesão primária.
Para memorizar
- –Dispepsia com sinais de alarme (emagrecimento, anemia, idade > 45-55 anos) = EDA mandatória
- –Confirmação diagnóstica do câncer gástrico = Endoscopia digestiva alta com biópsias (6 a 8 fragmentos)
- –Nódulo umbilical palpável = Nódulo de Irmã Maria José (metástase peritoneal/linfática de neoplasia intra-abdominal)
- –TC de tórax, abdome e pelve = estadiamento inicial (e não exame de confirmação)
- –Laparoscopia = estadiamento peritoneal pré-terapêutico nos tumores localmente avançados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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