O que decide a resposta

"Refere ser o segundo episódio, tendo o primeiro ocorrido há dois meses" e "tomografia computadorizada de crânio sem alterações". Nossa paciente preenche a definição clínica de epilepsia (≥ 2 crises não provocadas com intervalo > 24 horas). Uma vez afastada lesão expansiva ou sangramento agudo pela tomografia, o exame funcional mandatório para classificar a síndrome epiléptica e guiar a terapia é o eletroencefalograma (EEG).

Raciocínio clínico

A paciente é jovem, sem fatores provocadores evidentes (sem febre, trauma, uso de substâncias), com exame neurológico interictal normal e tomografia normal. O diagnóstico diferencial principal das crises inclui crise sintomática aguda (já afastada pela história e TC) e síncope convulsiva (afastada pela clínica típica de crise tônico-clônica franca). Com o diagnóstico de epilepsia estabelecido, a conduta diagnóstica exige avaliar a atividade elétrica cerebral para definir se as crises são focais ou generalizadas. Embora a ressonância magnética seja a melhor imagem eletiva ambulatorial, a avaliação neurofisiológica via EEG é a prioridade para o diagnóstico sindrômico.

Por que acontece

As crises epilépticas decorrem de uma hipersincronização e hiperexcitabilidade neuronal paroxística do córtex cerebral. O EEG capta as flutuações de potenciais elétricos pós-sinápticos no escalpo, permitindo identificar grafoelementos patológicos (espículas, complexos ponta-onda) e delimitar o foco ou a generalização da atividade epileptiforme.

Conduta

Segundo a International League Against Epilepsy (ILAE), o manejo de epilepsia recém-diagnosticada requer:

• –Eletroencefalograma (idealmente em vigília e sono, com métodos de ativação como fotoestimulação e hiperpneia).
• –Ressonância magnética de encéfalo com protocolo dedicado para epilepsia (como avaliação de esclerose mesial temporal ou displasias corticais), realizada ambulatorialmente.
• –Início de fármaco anticrise: em mulher jovem em idade fértil sob contraceptivo oral, a escolha padrão recai sobre levetiracetam ou lamotrigina (com ajuste de dose se houver interação), evitando-se formalmente o valproato de sódio pelo alto potencial teratogênico.
• –O que NÃO fazer: punção lombar empírica em paciente afebril e sem sinais meníngeos.

Como isso cai nas provas

Epilepsia costuma ser cobrada pela definição conceitual ou pela escolha entre neuroimagem e avaliação neurofisiológica. Duas confusões clássicas:

• –Ressonância Magnética de Crânio: é o exame padrão-ouro para investigar a etiologia estrutural, mas não substitui a avaliação funcional/elétrica do EEG para a classificação do tipo de crise e monitorização de atividade irritativa.
• –Punção Lombar: discriminador direto é a presença de febre, cefaleia subaguda, meningismo ou imunossupressão, achados que justificariam a busca por meningite/encefalite infecciosa ou autoimune.