Homem, 81 anos de idade, internado em enfermaria de hospital secundário por quadro de pneumonia, em uso de ceftriaxona. No 5o dia de internação, evoluiu com delirium hipoativo, hipotensão e febre. Foi realizado novo rastreio infeccioso, sendo diagnosticada infecção do trato urinário. A urocultura foi entregue ao médico com um problema de impressão, mas era possível ler “ESBL positivo”. Indique à conduta mais adequada em relação à antibioticoterapia, neste momento:
A ceftriaxona é inativada pelas enzimas ESBL, além de o paciente ter desenvolvido a infecção em vigência prévia deste fármaco.
A vancomicina é um glicopeptídeo com espectro exclusivo para bactérias Gram-positivas, sendo ineficaz contra bacilos Gram-negativos produtores de ESBL.
O uso de piperacilina-tazobactam em infecções invasivas e com repercussão sistêmica por germes ESBL está associado a maior mortalidade quando comparado aos carbapenêmicos.
Os carbapenêmicos, como o meropenem, constituem a primeira linha de tratamento para infecções graves causadas por enterobactérias produtoras de ESBL.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"A urocultura foi entregue ao médico com um problema de impressão, mas era possível ler 'ESBL positivo'." Bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL) hidrolisam penicilinas e cefalosporinas de todas as gerações. Diante de um paciente com manifestações sistêmicas graves (delirium, febre e hipotensão sugerindo sepse), a droga de escolha absoluta é um carbapenêmico (como o meropenem).
Raciocínio clínico
Nosso paciente desenvolveu uma infecção do trato urinário associada aos cuidados de saúde, evoluindo com disfunção orgânica (delirium hipoativo) e hipotensão, configurando quadro de sepse.
- –Ceftriaxona isolada não trata ESBL (as enzimas degradam cefalosporinas de 3ª geração).
- –Vancomicina cobre bactérias Gram-positivas (como Staphylococcus aureus e Enterococcus), não tendo ação sobre bacilos Gram-negativos como as enterobactérias produtoras de ESBL.
- –Piperacilina-tazobactam, embora tenha demonstrado suscetibilidade in vitro em alguns casos, mostrou-se inferior aos carbapenêmicos para infecções invasivas/bacterêmicas graves por ESBL (evidência consolidada pelo ensaio clínico MERINO).
Portanto, a conduta correta e mandatória é o escalonamento para meropenem.
Por que acontece
As enzimas do tipo ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases) são plasmídeos que conferem a capacidade de hidrolisar o anel betalactâmico de penicilinas, cefalosporinas (1ª a 4ª geração) e aztreonam. Os carbapenêmicos possuem uma conformação estrutural única no anel betalactâmico que resiste à hidrólise dessas enzimas, mantendo sua atividade bactericida.
Conduta
Iniciar meropenem 1 g IV a cada 8 horas (em infusão estendida de 3 horas para otimizar o tempo acima da MIC, com ajuste conforme a função renal), conforme diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2023).
O que NÃO fazer: não manter cefalosporinas e não optar por piperacilina-tazobactam em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sepse por germe ESBL confirmado.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com foco na interpretação de mecanismos de resistência e na escolha da antibioticoterapia direcionada:
- –ESBL vs. KPC / Carbapenemases: o discriminador é a sensibilidade aos carbapenêmicos. Se for ESBL, a droga de escolha é o carbapenêmico (meropenem/ertapenem); se for KPC (resistente a carbapenêmicos), a escolha recai sobre ceftazidima-avibactam ou esquemas combinados com polimixinas/plazomicina.
- –Cistite não complicada por ESBL vs. ITU grave/pielonefrite por ESBL: na cistite simples ambulatorial, pode-se usar nitrofurantoína ou fosfomicina; em infecções complicadas, pielonefrite ou sepse, o tratamento exige carbapenêmico parenteral.
Para memorizar
- –ESBL confere resistência a penicilinas, todas as cefalosporinas e aztreonam
- –Infecção invasiva ou grave por ESBL = carbapenêmico (meropenem, imipenem ou ertapenem)
- –Piperacilina-tazobactam não deve ser usada em quadros sépticos/graves por ESBL (estudo MERINO)
- –Vancomicina não tem ação sobre bacilos Gram-negativos entéricos
- –Cistite baixa não complicada por ESBL pode ser tratada com fosfomicina ou nitrofurantoína por via oral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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