Mulher, 20 anos de idade, dá entrada na Unidade de Pronto Atendimento duas horas após episódio de crise tônico-clônica generalizada. Refere ser o segundo episódio, tendo o primeiro ocorrido há dois meses. Nega comorbidades, trauma, uso de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Faz uso apenas de contraceptivo oral. Ao exame, apresenta-se em bom estado geral, sinais vitais estáveis. Exame segmentar e neurológico sem achados. Realizada tomografia computadorizada de crânio sem alterações. Diante do caso clínico, com relação ao diagnóstico mais provável, pode-se afirmar:
A SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) é uma causa documentada de óbito em pacientes epilépticos, ocorrendo tipicamente após crises generalizadas por apneia central, hipóxia e arritmias cardíacas secundárias à disfunção autonômica.
A definição clássica de epilepsia baseia-se na ocorrência de crises espontâneas e não provocadas; crises reflexas com gatilhos específicos (como fotossensibilidade) representam apenas uma minoria dos casos.
Pacientes com epilepsia têm risco de mortalidade de duas a três vezes maior que a população geral, devido a acidentes durante crises, estado de mal epiléptico e SUDEP.
Crises epilépticas isoladas habitualmente não deixam sequelas neurológicas focais nem promovem declínio cognitivo progressivo, desde que não evoluam para estado de mal epiléptico ou lesão hipóxico-isquêmica associada.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Neurológicas e Fraqueza Muscular › Doenças Desmielinizantes e Epilepsia
O que decide a resposta
"Refere ser o segundo episódio, tendo o primeiro ocorrido há dois meses" e "tomografia computadorizada de crânio sem alterações". Duas crises não provocadas com intervalo > 24 horas fecham o diagnóstico de epilepsia (critérios da ILAE). Entre as complicações conhecidas da doença está a SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy), que decorre de disfunção respiratória e arritmias pós-crise.
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta crises tônico-clônicas generalizadas recorrentes e não provocadas, sem lesão estrutural aguda na neuroimagem e sem gatilhos tóxico-metabólicos. Isso define o diagnóstico clínico de epilepsia.
- –Não é crise sintomática aguda: não há distúrbio metabólico, febre, infecção do SNC, trauma ou abstinência de substâncias.
- –Não é síncope: a semiologia foi classicamente de crise tônico-clônica generalizada com período pós-ictal evidente (chega à UPA 2 horas após o evento).
Em relação ao prognóstico, indivíduos com epilepsia apresentam mortalidade 2 a 3 vezes superior à da população geral, sendo a SUDEP uma das causas mais temidas, especialmente em crises tônico-clônicas generalizadas mal controladas e durante o sono.
Por que acontece
A morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP) ocorre predominantemente logo após uma crise tônico-clônica generalizada. A propagação da descarga elétrica causa depressão grave transitória da atividade do tronco encefálico, levando a apneia central, hipoxemia profunda e arritmias cardíacas letais (como assistolia ou fibrilação ventricular) por colapso autonômico.
Conduta
Iniciar monoterapia com fármaco anticrise (Diretriz ILAE). Em mulher jovem em idade fértil, opções de primeira linha incluem levetiracetam ou lamotrigina (lembrando que contraceptivos orais com estrogênio reduzem os níveis séricos da lamotrigina, exigindo ajuste de dose). Deve-se evitar valproato de sódio pelo alto potencial teratogênico. A investigação complementar eletiva exige eletroencefalograma (EEG) e ressonância magnética de encéfalo com protocolo para epilepsia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação diagnóstica e no manejo em situações de pronto atendimento:
- –Crise sintomática aguda vs. Epilepsia: a crise sintomática aguda decorre de insulto metabólico imediato (ex.: hipoglicemia, hiponatremia com Na⁺ < 120 mEq/L, abstinência alcoólica) e não define epilepsia nem exige tratamento profilático crônico.
- –Síncope convulsiva vs. Crise epiléptica: a síncope convulsiva cursa com mioclonias breves (< 15 segundos) após perda de tônus e recuperação da consciência quase imediata, sem período pós-ictal prolongado.
Para memorizar
- –Definição de epilepsia: ≥ 2 crises não provocadas com intervalo > 24 horas
- –Mortalidade: é aumentada em relação à população geral (2 a 3 vezes)
- –SUDEP: principal causa de morte súbita diretamente ligada à epilepsia (apneia central/arritmia pós-ictal)
- –Mulher jovem: evitar ácido valproico; preferir levetiracetam ou lamotrigina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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