O que decide a resposta

A combinação de "xantomas em tendão calcâneo bilateralmente", "LDL: 262mg/dL" (acima de 190 mg/dL) e história de "pai faleceu de infarto aos 49 anos" sela o diagnóstico de Hipercolesterolemia Familiar (HF) heterozigótica.

Como se trata de uma condição genética autossômica dominante, a conduta mandatória de saúde pública e prevenção é o rastreamento em cascata com perfil lipídico de todos os parentes de primeiro grau.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem, sem fatores de risco clássicos como obesidade ou tabagismo, mas apresenta níveis de LDL alarmantes (262 mg/dL) e xantomas tendinosos — achado patognomônico de HF. Pelo escore da Dutch Lipid Clinic Network, ela atinge pontuação máxima para diagnóstico definitivo de HF.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Hipercolesterolemia secundária (hipotireoidismo, síndrome nefrótica, colestase): cursam com elevação de LDL, mas não produzem xantomas tendinosos nem o padrão familial precoce evidente.
• –Hiperlipidemia poligênica: causa elevações mais discretas de colesterol, sem xantomas tendíneos e sem transmissão mendeliana clara.

A conduta não farmacológica e epidemiológica central na HF é a busca ativa de familiares (rastreamento em cascata). Cada parente de 1º grau tem 50% de probabilidade de herdar a mutação e desenvolver aterosclerose precoce se não tratado desde cedo.

Por que acontece

A Hipercolesterolemia Familiar decorre de mutações com perda de função no gene do receptor de LDL (LDLR) ou mutações em APOB ou PCSK9. A depuração hepática do LDL fica comprometida, mantendo níveis séricos extremamente elevados desde o nascimento.

O excesso crônico de LDL penetra a parede arterial (gerando aterogênese precoce) e é fagocitado por macrófagos em tecidos ricos em estresse mecânico, como o tendão de Aquiles, formando os xantomas tendinosos.

Conduta

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC) preconiza o rastreamento em cascata de todos os parentes de 1º grau com dosagem de perfil lipídico a partir dos 2 anos de idade.

No manejo da paciente:

• –Terapia farmacológica intensiva imediata: estatina de alta potência (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg) associada a ezetimiba 10 mg, objetivando redução de pelo menos 50% do LDL basal e meta conforme estratificação de risco.
• –Modificações de estilo de vida: dieta cardioprotetora e atividade física regular.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia) para pacientes assintomáticos sem isquemia documentada em testes funcionais não invasivos.
• –Não indicar ressecção cirúrgica de xantomas tendinosos, pois são indolores e reduzem de tamanho com o tratamento hipolipemiante intensivo.

Como isso cai nas provas

HF costuma ser cobrada pelo reconhecimento dos estigmas físicos ou pela indicação do rastreamento em cascata familiar.

• –Xantoma tendinoso vs. Xantelasma: o xantoma em tendão calcâneo ou extensores das mãos é altamente específico de HF; já o xantelasma palpebral pode ocorrer em indivíduos normolipêmicos e não fecha diagnóstico genético sozinho.
• –Hipercolesterolemia Familiar vs. Síndrome Metabólica / Hipertrigliceridemia: a síndrome metabólica cursa com hipertrigliceridemia, HDL baixo, esteatose e obesidade abdominal; a HF clássica apresenta LDL marcadamente isolado (> 190 mg/dL) com triglicérides frequentemente normais.