O que decide a resposta

"Pai faleceu de infarto aos 49 anos", "xantomas em tendão calcâneo bilateralmente" e "LDL: 262mg/dL". A soma desses achados pontua 12 pontos no escore do Dutch Lipid Clinic Network (1 ponto por parente de 1º grau com DAC prematura < 55 anos + 6 pontos por xantoma tendíneo + 5 pontos por LDL entre 250 e 329 mg/dL). Como o ponto de corte para diagnóstico definitivo é > 8 pontos, o diagnóstico de hipercolesterolemia familiar (HF) está fechado clinicamente.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem (27 anos), eutrófica e assintomática, mas apresenta uma elevação extrema de LDL-colesterol isolado, associada a estigmas físicos clássicos e histórico familiar precoce de evento coronariano fatal.

O que mais poderia ser?

• –Dislipidemia secundária: hipotireoidismo descompensado, síndrome nefrótica ou colestase podem cursar com LDL alto, mas não produzem xantomas tendíneos nem histórico familiar dominante de infarto precoce, além de a paciente ser jovem, ativa e hígida.
• –Síndrome metabólica / dislipidemia mista: cursa com triglicérides elevados e HDL baixo em pacientes com obesidade abdominal, o oposto do perfil desta paciente (triglicérides 92 mg/dL e HDL 86 mg/dL).

A associação de LDL ≥ 190 mg/dL com xantomas tendíneos e DAC prematura em familiar de primeiro grau define clinicamente a hipercolesterolemia familiar heterozigótica.

Por que acontece

A hipercolesterolemia familiar é uma doença genética autossômica dominante, causada principalmente por mutações com perda de função no receptor de LDL (LDLR), ou menos comumente em APOB ou ganho de função em PCSK9. A redução da depuração hepática de LDL eleva cronicamente suas concentrações plasmáticas, levando à infiltração e fagocitose por macrófagos nos tendões (formando os xantomas) e no endotélio coronariano (aterosclerose acelerada).

Conduta

O tratamento inicial exige estatina de alta potência em dose máxima: atorvastatina 40 a 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 a 40 mg/dia, quase invariavelmente associada a ezetimiba 10 mg/dia para atingir a meta, conforme a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025). Caso a meta não seja atingida, indica-se inibidor de PCSK9 (evolocumabe ou alirocumabe).

Pela SBC 2025, pacientes com HF sem doença cardiovascular aterosclerótica manifesta entram na categoria de alto risco cardiovascular, com meta de LDL < 70 mg/dL (ou redução ≥ 50% do valor basal).

O que NÃO fazer: postergar o início da terapia farmacológica tentando apenas mudanças de estilo de vida; a redução promovida pela dieta é modesta (10 a 15%) e insuficiente para controlar o risco na HF. Além disso, é obrigatório realizar o rastreamento em cascata dos familiares de primeiro grau.

Como isso cai nas provas

O tema aparece de duas formas principais: reconhecimento dos critérios diagnósticos da hipercolesterolemia familiar (escore holandês/clínico) ou definição da meta lipídica e estratificação de risco.

Confusões recorrentes:

• –Hipercolesterolemia Familiar vs. Dislipidemia por Síndrome Metabólica: a HF cursa com elevação pura e grave de LDL (frequentemente ≥ 190 mg/dL) com triglicérides normais; a síndrome metabólica cursa tipicamente com hipertrigliceridemia e HDL baixo.
• –Xantoma tendíneo vs. Xantelasma: xantoma tendíneo (calcâneo, extensores dos dedos) é altamente específico de HF; xantelasma (pálpebras) pode ocorrer em indivíduos normolipêmicos e não fecha diagnóstico isoladamente.