O que decide a resposta

"Segundo o protocolo do Sistema Único de Saúde, SUS, a medicação de primeira linha, a ser oferecida, é". O quadro clínico de poliartrite crônica, simétrica, acometendo pequenas articulações (interfalangianas proximais e punhos) com rigidez matinal e fator reumatoide reagente confirma o diagnóstico de artrite reumatoide, e o PCDT do Ministério da Saúde define o metotrexato como o medicamento modificador do curso da doença (MMCD) sintético convencional de primeira escolha.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios classificatórios (ACR/EULAR 2010) para artrite reumatoide:

• –Envolvimento articular: punhos e IFPs bilaterais (> 10 articulações, sendo ao menos 1 pequena) = 5 pontos;
• –Sorologia: fator reumatoide reagente = 2 ou 3 pontos;
• –Duração dos sintomas: 8 meses (≥ 6 semanas) = 1 ponto.

Somando ≥ 6 pontos, fecha-se a definição.

No diagnóstico diferencial:

• –Osteoartrite: poupa punhos, acomete interfalangianas distais (nódulos de Heberden) e tem rigidez matinal fugaz (< 30 min).
• –Lúpus eritematoso sistêmico: pode causar poliartrite semelhante, mas não erosiva (artropatia de Jaccoud) e geralmente cursa com outros comemorativos sistêmicos (citopenias, nefrite, lesões cutâneas).
• –Espondiloartrites: causam oligoartrite assimétrica preferencialmente de membros inferiores ou acometimento axial, além de entesites e dactilite.

Por que acontece

A artrite reumatoide é mediada por sinovite autoimune crônica. O metotrexato atua como um antifolato que inibe a enzima di-hidrofolato redutase e promove o acúmulo extracelular de adenosina, um potente anti-inflamatório endógeno que suprime a proliferação de linfócitos T e a produção de citocinas inflamatórias (como TNF e IL-6), freando a progressão do dano articular.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Artrite Reumatoide do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), o tratamento inicial deve ser o metotrexato via oral (10 a 15 mg/semana), associado à suplementação de ácido fólico (5 mg/semana, 24 a 48h após o MTX) para mitigar efeitos adversos gastrointestinais e hematológicos.

Corticoides em baixas doses (ex.: prednisona ≤ 10 mg/dia) podem ser usados como "terapia de ponte" (bridging therapy) nas primeiras semanas, mas NUNCA em monoterapia para controle a longo prazo. Imunobiológicos (como adalimumabe) são reservados para falha a pelo menos dois esquemas de MMCDs convencionais.

Como isso cai nas provas

A artrite reumatoide costuma ser cobrada como reconhecimento do quadro típico para indicação da terapia modificadora de primeira linha. Suas principais confusões são:

• –Osteoartrite de mãos: o discriminador é a articulação poupada/acometida — a osteoartrite poupa punhos e acomete interfalangianas distais (IFDs), enquanto a AR poupa IFDs e acomete punhos e interfalangianas proximais (IFPs).
• –Artrite psoriásica: também acomete mãos, mas o discriminador é o padrão assimétrico, acometimento ungueal, dactilite ("dedo em salsicha") e presença de psoríase cutânea.
• –Uso de biológico precoce: a prova tenta induzir a prescrição de anti-TNF (ex.: adalimumabe) de imediato; o discriminador do PCDT/SUS é a exigência de falha prévia aos MMCD sintéticos convencionais.