O que decide a resposta

"Dores em articulações das mãos [...] há 8 meses e são acompanhadas de rigidez matinal", "edema e dor à movimentação passiva das articulações interfalangianas proximais em ambas as mãos [...] além de punhos" e "fator reumatoide, reagente". Esse conjunto define o quadro clássico de Artrite Reumatoide (AR), cuja marca fisiopatológica fundamental é a sinovite crônica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com folga os critérios classificatórios (ACR/EULAR) para AR: mulher na 5ª década de vida com poliartrite simétrica e aditiva de pequenas articulações periféricas (IFPs e punhos), poupando interfalangianas distais, com duração > 6 semanas, rigidez matinal prolongada e sorologia positiva (fator reumatoide).

O diagnóstico diferencial aqui passa por:

• –Espondiloartrites (como artrite psoriásica ou espondilite anquilosante): o sítio de inflamação primário é a êntese (entesite), com padrão tipicamente assimétrico ou axial.
• –Osteoartrite: acomete interfalangianas distais (nódulos de Heberden) e proximais (Bouchard), com rigidez matinal fugaz (< 30 min) e ausência de marcadores autoimunes.
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: embora cause poliartrite de mãos, o padrão é classicamente não erosivo (artropatia de Jaccoud) e acompanhado de FAN positivo e acometimentos multissistêmicos.

Por que acontece

Na artrite reumatoide, a membrana sinovial é o alvo primário da resposta imune mediada por linfócitos T, B e macrófagos. Essa inflamação crônica provoca proliferação celular exuberante e neovascularização, formando o pannus — um tecido invasivo que secreta metaloproteinases e citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-1), levando à destruição progressiva da cartilagem articular e à erosão óssea periarticular.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 2021):

• –Iniciar imediatamente um medicamento modificador do curso da doença sintético convencional (MMCDsc): Metotrexato oral ou subcutâneo (dose inicial de 10 a 15 mg/semana, escalonando até 20 a 25 mg/semana conforme tolerância e resposta), associado a ácido fólico 5 mg/semana (tomado 24 a 48 h após o metotrexato).
• –Corticosteroide em baixa dose (ex.: Prednisona ≤ 10 mg/dia) pode ser utilizado temporariamente como terapia de ponte (bridge therapy) para alívio rápido até o início de ação do metotrexato (4 a 8 semanas).
• –O que NÃO fazer: postergar o início de MMCD na presença de artrite inflamatória documentada, pois o dano articular estrutural e as erosões ocorrem precocemente nos primeiros anos de doença.

Como isso cai nas provas

• –Artrite Reumatoide vs. Espondiloartrites: o discriminador fisiopatológico é o sítio primário da agressão — sinóvia (sinovite) na AR versus êntese (entesite) nas espondiloartrites (como espondilite anquilosante e artrite psoriásica).
• –Artrite Reumatoide vs. Osteoartrite: o discriminador anatômico é o acometimento das interfalangianas distais (IFD) — preservadas na AR e tipicamente acometidas na osteoartrite (onde geram os nódulos de Heberden).
• –Artrite Reumatoide vs. Artrite por Cristais (Gota/CPPD): o discriminador temporal e de contagem articular é o início hiperagudo com monoartrite (comum na gota) contra a poliartrite crônica e simétrica da AR.