Menina, 3 anos de idade, é trazida à UPA com história de inapetência, coriza e febre baixa há uma semana, passando a apresentar tosse seca. A febre aumentou de intensidade e a tosse tornou-se produtiva há, aproximadamente, 4 dias. No momento, encontra-se hipoativa, em regular estado geral. Temperatura: 38,6°C, FR: 125ipm, com tiragem intercostal. À ausculta mostra roncos e crépitos disseminados. Sem outros achados anormais ao exame segmentar. Indique o agente etiológico mais provável do quadro atual:
O adenovírus pode causar quadros respiratórios graves e febre alta (síndrome faringoconjuntival ou pneumonia necrosante), mas a sobreinfecção bacteriana pós-IVAS tem no pneumococo o agente mais provável e frequente.
O Haemophilus influenzae tipo b teve sua incidência drasticamente reduzida pela vacina conjugada (pentavalente), ficando muito atrás do pneumococo como causa de pneumonia comunitária.
O vírus sincicial respiratório (VSR) é o principal agente da bronquiolite viral aguda no primeiro ano de vida; no caso apresentado, a piora secundária com febre elevada e secreção produtiva caracteriza pneumonia bacteriana sobreposta.
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a principal bactéria causadora de pneumonia adquirida na comunidade na faixa etária pediátrica, tipicamente complicando quadros virais prévios.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"A febre aumentou de intensidade e a tosse tornou-se produtiva há, aproximadamente, 4 dias" associada a "Temperatura: 38,6°C, FR: 125ipm, com tiragem intercostal". A evolução bifásica clássica — infecção viral prévia de via aérea superior seguida de deterioração clínica com febre alta e desconforto respiratório — define a pneumonia bacteriana secundária, cujo agente mais comum após o período neonatal é o Streptococcus pneumoniae.
Raciocínio clínico
Nossa paciente de 3 anos começou com pródromo catarral típico de vias aéreas superiores e evoluiu com piora marcante: febre alta, tosse produtiva, hipoatividade e taquipneia grave com tiragem.
No diagnóstico diferencial:
- –Vírus respiratórios (VSR, adenovírus) explicam o pródromo inicial, mas a piora tardia com febre alta e aspecto toxêmico indica complicação bacteriana.
- –Haemophilus influenzae tipo b tornou-se raro com a vacinação de rotina (pentavalente). As cepas não tipáveis causam mais otite e sinusite do que pneumonia lobar/grave.
- –Streptococcus pneumoniae é a principal etiologia bacteriana da pneumonia adquirida na comunidade na faixa etária pediátrica (fora do período neonatal).
Por que acontece
A infecção viral primária lesa o epitélio respiratório e inibe o batimento mucociliar. Essa quebra de barreira facilita a aspiração e proliferação do pneumococo que colonizava a nasofaringe, gerando exsudação alveolar, consolidação e resposta inflamatória sistêmica com febre alta.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), pacientes com pneumonia e sinais de gravidade (tiragem intercostal, hipoatividade, taquipneia importante) exigem internação hospitalar. O tratamento empírico de escolha é ampicilina IV (ou penicilina cristalina IV), além de oxigenoterapia se a SpO₂ estiver < 92%. Não prescrever broncodilatadores inalatórios de rotina na ausência de sibilância ou histórico de asma.
Como isso cai nas provas
A etiologia das infecções respiratórias na infância costuma ser cobrada pela história clínica e faixa etária:
- –Síndromes gripais e bronquiolite viral aguda: VSR é o líder no lactente < 2 anos, com pródromo catarral, sibilância e tempo expiratório prolongado, sem a piora febril tardia da sobreinfecção bacteriana.
- –Pneumonia atípica (Mycoplasma pneumoniae): acomete principalmente escolares (> 5 anos) e adolescentes, com tosse seca persistente e dissociação entre o exame físico pobre e o raio-X muito alterado.
- –Pneumonia bacteriana típica (Streptococcus pneumoniae): febre alta, toxemia, tosse produtiva e taquipneia, sendo o agente padrão em qualquer idade após 1-2 meses de vida.
Para memorizar
- –Agente bacteriano número 1 de PAC na infância (> 28 dias): Streptococcus pneumoniae
- –Piora clínica após pródromo de IVAS com febre alta = sobreinfecção bacteriana
- –Sinal isolado mais fidedigno de pneumonia na criança: taquipneia
- –Tratamento hospitalar de primeira linha para pneumonia bacteriana típica: ampicilina IV
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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