Menino, 8 anos de idade, é trazido pela genitora ao ambulatório com queixa de lesões de pele e dor leve em articulações. Relata que, há aproximadamente uma semana, apresentou febre, cefaleia, coriza e adinamia. As lesões de pele, por vezes clareiam e retornam; e são pouco pruriginosas. A genitora informa que o menor é falcêmico. Ao exame, está hipoativo, afebril, hipocorado ++/IV. Observa-se rubor facial, concentrado nas bochechas, e exantema macular, de aspecto rendilhado, em membros, poupando regiões plantares e palmares. Diante do caso, indique a possível complicação decorrente dessa doença.
A febre reumática é uma complicação imunomediada tardia decorrente de faringoamigdalite bacteriana pelo Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A), não tendo relação etiológica com o parvovírus B19.
O Parvovírus B19 destrói transitoriamente as células progenitoras eritroides na medula óssea. Em pacientes com hemoglobinopatias (como a anemia falciforme), que dependem de alta renovação de hemácias, isso deflagra a crise de aplasia pura de série vermelha com queda abrupta de hemoglobina.
Encefalite é complicação neurológica rara de vírus neurotrópicos (como Herpes-vírus, Enterovírus ou Sarampo), não sendo a complicação hematológica típica esperada para o eritema infeccioso no paciente falcêmico.
Mielite transversa é um evento desmielinizante ou inflamatório medular raro e não constitui a complicação clássica associada ao quadro de eritema infeccioso em pacientes com doença falciforme.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Virais Clássicos
O que decide a resposta
"Rubor facial, concentrado nas bochechas, e exantema macular, de aspecto rendilhado" em paciente que "é falcêmico". A descrição clínica sela o diagnóstico de eritema infeccioso (Parvovírus B19), cuja complicação clássica e temida em portadores de hemoglobinopatias é a crise aplásica transitória (aplasia pura de série vermelha).
Raciocínio clínico
A história traz as três fases clássicas do eritema infeccioso: pródromo inespecífico seguido por fase de "face esbofeteada" (rubor malar), evolução para exantema rendilhado/reticular em tronco e membros com clareamento central, e reatividade a estímulos (sol, calor, esforço físico). A dor articular discreta é comum na infecção por parvovírus.
Ao associar essa virose a um paciente com anemia falciforme, a complicação direta e imediata é a parada transitória da eritropoiese. O achado de hipoatividade e hipocoria reflete a queda aguda e abrupta da hemoglobina sobreposta à hemólise basal do falcêmico. Não há relação biológica direta do parvovírus B19 com febre reumática (sequela pós-estreptocócica), mielite ou encefalite primária neste contexto.
Por que acontece
O Parvovírus B19 infecta seletivamente os precursores eritroides na medula óssea ao se ligar ao antígeno P da membrana celular, causando lise direta e bloqueio da produção de hemácias por 7 a 10 dias. Em indivíduos saudáveis isso passa despercebido, mas no falcêmico, cuja sobrevida da hemácia é reduzida a 10-20 dias, essa interrupção provoca queda precipitada do hematócrito com reticulocitopenia.
Conduta
A conduta diante da crise aplásica por parvovírus em falcêmicos, segundo o Manual de Anemia Falciforme do Ministério da Saúde, baseia-se em internação, monitorização hemodinâmica, hemograma seriado com contagem de reticulócitos e transfusão de concentrado de hemácias se houver instabilidade ou queda crítica sintomática da hemoglobina. Deve-se isolar o paciente por gotículas durante a viremia ativa e NÃO prescrever imunoglobulina venosa de rotina para imunocompetentes, reservando-a para infecção crônica em imunodeprimidos.
Como isso cai nas provas
O parvovírus B19 é explorado de duas formas principais: pelo aspecto dermatológico clássico ou pelo impacto hematológico/fetal. Duas confusões recorrentes:
- –Crise de sequestro esplênico: também causa queda aguda de Hb e choque em falcêmicos, mas o discriminador é a esplenomegalia maciça palpável e o aumento de reticulócitos (na crise aplásica o baço não aumenta subitamente e há reticulocitopenia < 1%).
- –Exantema súbito (roséola): dá febre alta que desaparece em crise e SÓ DEPOIS surge o exantema maculopapular no tronco, sem o padrão rendilhado ou a fase de bochecha esbofeteada.
Para memorizar
- –Bochecha esbofeteada + aspecto rendilhado/recidivante = Eritema Infeccioso (Parvovírus B19)
- –Parvovírus B19 tem tropismo pelo antígeno P dos precursores eritroides
- –Parvovírus + Anemia Falciforme / Esferocitose = Crise Aplásica Transitória
- –Marcador laboratorial da aplasia: anemia grave com reticulocitopenia (< 1%)
- –Na gestante: risco de infecção fetal com hidropsia fetal não imune
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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