O que decide a resposta

"Observa-se rubor facial, concentrado nas bochechas, e exantema macular, de aspecto rendilhado, em membros, poupando regiões plantares e palmares." O sinal da face esbofeteada seguido por exantema rendilhado com padrão de recidiva (clareia e retorna) fecha o diagnóstico de eritema infeccioso (megaloeritema), causado pelo parvovírus B19. A menção à anemia falciforme e palidez alerta para o risco de crise aplásica transitória por tropismo viral pelos precursores eritroides.

Raciocínio clínico

O caso descreve as três fases clássicas do eritema infeccioso:

• –Fase prodrômica/inicial: sintomas respiratórios inespecíficos e rubor malar súbito ("face esbofeteada"), poupando a região perioral.
• –Fase intermediária: exantema máculo-papular eritematoso em tronco e membros com clareamento central, assumindo o aspecto reticulado/rendilhado.
• –Fase tardia: recidiva do exantema frente a calor, luz solar ou esforço físico ("lesões por vezes clareiam e retornam"), além de artralgia leve.

Diagnóstico diferencial:

• –Sarampo (Morbillivírus): cursa com febre alta, tosse intensa, conjuntivite, coriza, manchas de Koplik e exantema morbiliforme com progressão crânio-caudal confluente, e não rendilhado.
• –Exantema súbito (Herpesvírus tipo 6): ocorre em lactentes menores (< 2 anos), com febre alta que cessa subitamente antes do surgimento de exantema macular róseo no tronco.
• –Escarlatina (Streptococcus pyogenes): exantema micropapular em "lixa", linhas de Pastia, sinal de Filatov e língua em framboesa, associado à faringoamigdalite purulenta.

Por que acontece

O parvovírus B19 infecta e lisa diretamente os precursores eritroides na medula óssea via receptor do antígeno eritrocitário P. Em pacientes hígidos, a pausa eritropoética temporária é subclínica; porém, em portadores de hemoglobinopatias crônicas (como a anemia falciforme deste paciente), a sobrevida encurtada das hemácias leva rapidamente a uma crise aplásica transitória, explicando a hipocorado ++/IV e hipoatividade.

Conduta

No paciente pediátrico hígido com eritema infeccioso, o manejo é puramente sintomático e ambulatorial. Entretanto, em pacientes com anemia falciforme ou imunossupressão (Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP / Ministério da Saúde), deve-se solicitar hemograma com contagem de reticulócitos imediatamente para afastar crise aplásica (reticulocitopenia marcante). Se houver descompensação hemodinâmica ou queda grave de hemoglobina, a conduta é transfusão de concentrado de hemácias. O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia empírica ou isolar a criança após o surgimento do exantema, pois a fase de transmissibilidade cessa quando as lesões de pele aparecem.

Como isso cai nas provas

O eritema infeccioso costuma aparecer associado ao binômio "face esbofeteada + exantema rendilhado" ou associado a complicações hematológicas em doentes falcêmicos e hidropisia fetal na gestação. Principais confusões:

• –Sarampo (Morbillivírus): o discriminador é a gravidade sistêmica com febre alta no pico do exantema e a presença de tosse e conjuntivite fotofóbica (no eritema infeccioso, o exantema surge quando a febre já cedeu).
• –Exantema súbito (HHV-6): o discriminador é a faixa etária (< 2 anos) e a cronologia clássica (3 a 5 dias de febre alta isolada, que desaparece em crise e dá lugar ao exantema de tronco).
• –Escarlatina (Streptococcus pyogenes): o discriminador é a presença de faringite exsudativa aguda e a textura da pele ("pele em lixa"), sem padrão rendilhado.