O que decide a resposta

"Rubor facial, concentrado nas bochechas, e exantema macular, de aspecto rendilhado, em membros, poupando regiões plantares e palmares" associado a lesões que "por vezes clareiam e retornam". A sequência trifásica clássica com a face esbofetada seguida pelo exantema rendilhado e recidivante fecha o diagnóstico de eritema infeccioso.

Raciocínio clínico

O quadro reúne as três fases clássicas do Parvovírus B19:

• –Fase 1: eritema malar súbito e confluente com palidez perioral (sinal da bofetada).
• –Fase 2: exantema maculopapular rendilhado/reticulado, simétrico, acometendo tronco e extremidades proximais.
• –Fase 3: flutuação do exantema ao longo de semanas, reativado por calor, estresse, banho quente ou exposição solar.

A presença de artralgia em escolares e adolescentes é frequente e reforça o quadro viral. Outro detalhe clínico crucial é o antecedente de anemia falciforme: o paciente apresenta-se hipocorado e hipoativo, o que alerta para a complicação clássica dessa infecção em portadores de hemoglobinopatias, a crise aplástica transitória.

Por que acontece

O Parvovírus B19 tem tropismo direto e citotóxico pelos precursores eritroides na medula óssea ao se ligar ao antígeno eritrocitário P. Em indivíduos saudáveis a queda na produção de hemácias é assintomática, mas em pacientes com anemia hemolítica crônica (como a anemia falciforme), a interrupção da eritropoiese por 7 a 10 dias desencadeia queda abrupta de hemoglobina com contagem zerada de reticulócitos. As manifestações cutâneas e articulares decorrem da deposição de imunocomplexos durante a resposta imune.

Conduta

O tratamento do eritema infeccioso em si é sintomático e ambulatorial. No entanto, em nosso paciente falcêmico com sinais de descompensação anêmica (hipocorado ++/IV e hipoativo), a conduta mandatória inclui hemograma completo com contagem de reticulócitos urgente e internação para vigilância hemodinâmica, com suporte transfusional de hemácias se houver queda grave de hemoglobina ou instabilidade. O que NÃO fazer: isolamento respiratório para a fase exantemática do eritema infeccioso típico (a transmissão respiratória cessa quando o exantema surge; exceção: pacientes em crise aplástica, que têm alta carga viral e exigem precaução por gotículas).

Como isso cai nas provas

O eritema infeccioso costuma ser cobrado pelo reconhecimento morfológico do exantema ou pela associação de risco hematológico. Diferenciais diretos:

• –Sarampo: discriminador é o pródromo catarral intenso com tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia, manchas de Koplik e exantema maculopapular morbiliforme confluente com progressão craniocaudal estrita (sem padrão rendilhado).
• –Rubéola: discriminador é a linfadenopatia marcante (retroauricular, occipital e cervical posterior) e exantema maculopapular róseo de rápida evolução (dura cerca de 3 dias), sem aspecto rendilhado.
• –Exantema súbito (Roséola): discriminador é a idade (lactentes < 2 anos) e a história de febre alta súbita de 3 a 5 dias que desaparece em crise exatamente antes de o exantema maculopapular em tronco surgir.