O que decide a resposta

"Menina, 2 meses de idade [...] usando apenas leite materno [...] relato de cólicas e diarreia, além de regurgitações esparsas [...] manchas avermelhadas na pele". A combinação de sintomas gastrointestinais e manifestações cutâneas em lactente jovem em aleitamento materno exclusivo levanta a hipótese de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), cuja primeira conduta é a dieta de exclusão materna, mantendo a amamentação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sintomas em dois sistemas: trato gastrointestinal (cólicas, diarreia, regurgitações) e pele (lesões eritematosas), um padrão clássico de APLV mediada ou mista por passagem de proteínas da dieta materna pelo leite humano.

• –Por que não é apenas cólica do lactente funcional? A presença de diarreia associada a lesões cutâneas afasta o diagnóstico puramente funcional.
• –Por que não suspender o peito? O aleitamento materno deve ser SEMPRE preservado; a retirada da proteína da dieta da mãe resolve a imensa maioria dos casos em 2 a 4 semanas.
• –E as outras fórmulas? Fórmulas especiais (extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos) são reservadas para lactentes que já usam fórmula ou quando a exclusão materna estrita falha.

Por que acontece

Antígenos intactos da proteína do leite de vaca (como a beta-lactoglobulina) ingeridos pela mãe são absorvidos, caem na circulação e são excretados em pequenas quantidades no leite materno. No lactente com barreira mucosa imatura e predisposição imunológica, essas proteínas deflagram resposta inflamatória alérgica na mucosa intestinal e na pele.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro sobre APLV (ASBAI/SBP) e diretrizes da ESPGHAN, a conduta de escolha para o lactente em aleitamento materno exclusivo é a dieta de exclusão de leite de vaca e derivados para a mãe, associada à suplementação materna de cálcio (1.000 mg/dia) e vitamina D.

O que NÃO fazer: suspender o aleitamento materno sem tentar a dieta de exclusão materna e NUNCA prescrever fórmula de soja para menores de 6 meses (risco de fitoestrógenos e alta taxa de reatividade cruzada).

Como isso cai nas provas

APLV em lactente em aleitamento exclusivo aparece predominantemente como questão de conduta terapêutica inicial. As confusões mais comuns:

• –Troca por fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos: o discriminador é a alimentação atual — se a criança está em aleitamento materno exclusivo, a primeira linha é a dieta materna, não o desmame.
• –Fórmula de soja: o discriminador é a idade — soja é contraindicada antes dos 6 meses de vida.
• –Intolerância à lactose primária: não existe em menores de 2 a 3 anos; lactente jovem com reação a leite tem alergia à proteína, não intolerância ao açúcar.