O que decide a resposta

"Uso apenas leite materno", "cólicas e diarreia, além de regurgitações" e "manchas avermelhadas na pele, principalmente em face e dobras". O quadro clínico aponta para alergia à proteína do leite de vaca (APLV) com manifestações digestivas e cutâneas mediadas de forma não IgE ou mista. O padrão-ouro absoluto para fechar o diagnóstico de APLV é a melhora clínica após dieta de exclusão seguida pelo teste de provocação oral (TPO).

Raciocínio clínico

Nosso lactente de 2 meses apresenta sintomas gastrointestinais (diarreia, cólica, regurgitações) associados a lesões eczematosas típicas de dermatite atópica em face e dobras, em aleitamento materno exclusivo.

O ganho ponderal está limítrofe (800 g em 60 dias = ~13 g/dia, quando o esperado seria ≥ 20–30 g/dia no primeiro bimestre).

A principal hipótese é APLV por passagem de antígenos da dieta materna pelo leite.

Como as formas gastrointestinais de APLV são predominantemente não mediadas por IgE, a dosagem de anticorpos séricos (RAST/IgE específica) ou prick test frequentemente resultam negativos e não fecham nem excluem o quadro.

Exames invasivos como manometria ou EDA são desnecessários e desproporcionais nesta fase inicial. A confirmação diagnóstica exige melhora com a exclusão da proteína da dieta materna por 2 a 4 semanas, seguida pelo teste de provocação oral (TPO) para documentar a recidiva dos sintomas e confirmar a alergia.

Por que acontece

As proteínas heterólogas da dieta materna (especialmente beta-lactoglobulina e caseína) cruzam a barreira intestinal da mãe em pequenas frações e chegam ao leite materno. No intestino do lactente jovem e imaturo, esses antígenos desencadeiam uma resposta imune inflamatória celular local (mediada por linfócitos T e citocinas), gerando hipermotilidade, má absorção, cólicas e diarreia, além de manifestações cutâneas à distância.

Conduta

Segundo o Consenso Conjunto da SBP/ASBAI (2018) e as diretrizes da ESPGHAN (2023):

• –Em lactente em aleitamento materno exclusivo com suspeita de APLV, a conduta inicial é manter a amamentação e instituir dieta de exclusão de leite de vaca e derivados para a mãe por 2 a 4 semanas (com suplementação de cálcio 1.000 mg/dia para a nutriz).
• –O diagnóstico definitivo exige a realização do teste de provocação oral (TPO) após a remissão dos sintomas, reintroduzindo a proteína na dieta para confirmar a relação de causalidade.
• –O que NÃO fazer: suspender o aleitamento materno para prescrever fórmula de soja (contraindicada em < 6 meses) ou solicitar exames invasivos/sorológicos desnecessários em formas não IgE.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de APLV costuma aparecer associado ao diagnóstico diferencial de outras afecções comuns do lactente:

• –Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): o discriminador é que a DRGE isolada não causa diarreia nem lesões cutâneas eczematosas; além disso, o "refluxo fisiológico" (regurgitador feliz) mantém ganho de peso adequado e não tem diarreia.
• –Intolerância primária à lactose: extremamente rara antes dos 2–3 anos de idade por persistência programada da lactase na primeira infância; no lactente pequeno com diarreia e fezes explosivas após leite, pensa-se em APLV ou intolerância secundária transitória pós-enterite.
• –APLV IgE-mediada vs Não IgE-mediada: a forma IgE-mediada produz urticária/anafilaxia em minutos a 2 horas (avaliável por RAST/prick test); a forma não IgE-mediada produz sintomas tardios (horas a dias) como diarreia crônica, proctocolite e cólicas, onde o TPO é o único método diagnóstico válido.