O que decide a resposta

A associação de sintomas gastrointestinais com dermatológicos em lactente jovem: "cólicas e diarreia, além de regurgitações esparsas" somadas a "manchas avermelhadas na pele, principalmente em face e dobras". O ganho ponderal também está limítrofe (800 g em 60 dias = ~13 g/dia, abaixo da média esperada de 25 a 30 g/dia no primeiro trimestre). Essa tríade fecha a suspeita de alergia à proteína do leite de vaca (APLV), mesmo em aleitamento materno exclusivo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente de 2 meses com acometimento de dois sistemas: trato gastrointestinal (cólicas, diarreia, regurgitações) e pele (eczema atópico típico de face e dobras flexurais).

• –Erros inatos do metabolismo: cursariam com quadro sistêmico grave, letargia, vômitos incoercíveis, hipoglicemia, acidose metabólica ou convulsões, o que não combina com lactente ativo e em bom estado geral.
• –Síndrome do intestino irritável: diagnóstico restrito a crianças maiores e adultos (pelos critérios de Roma IV), inexistente na faixa etária de 2 meses.
• –Doença do refluxo gastroesofágico: explicaria as regurgitações, mas não justifica as lesões eczematosas de pele nem a diarreia.

A transmissão de antígenos proteicos da dieta materna (como a beta-lactoglobulina) pelo leite materno é uma via clássica de sensibilização e manifestação de APLV.

Por que acontece

Proteínas intactas do leite de vaca ingeridas pela mãe ultrapassam a barreira mucosa intestinal materna e são excretadas no leite humano. No lactente com predisposição genética, essas proteínas ativam linfócitos e mastócitos na mucosa intestinal e na derme, gerando hipersensibilidade mista (mediada por IgE e/ou celular), o que deflagra hipermotilidade, má absorção e dermatite atópica.

Conduta

Segundo o Guia Prático de APLV da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e ESPGHAN:

• –Manter o aleitamento materno e instituir dieta de restrição total de leite de vaca e derivados para a mãe por 2 a 4 semanas, com suplementação materna de cálcio (1.000 mg/dia) e vitamina D.
• –Se houver remissão dos sintomas, realiza-se o teste de provocação oral (TPO) materno para confirmação diagnóstica.
• –O que NÃO fazer: não suspender o aleitamento materno para prescrever fórmulas artificiais de rotina e não utilizar fórmulas à base de soja em menores de 6 meses.

Como isso cai nas provas

• –APLV vs Intolerância à lactose: a intolerância primária à lactose é raríssima em lactentes menores de 5 anos; a secundária ocorre após diarreia aguda infecciosa e dá fezes explosivas e ácidas (com assadura perianal), sem lesões cutâneas (eczema/urticária).
• –APLV vs Refluxo Fisiológico ("Regurgitador Feliz"): o regurgitador fisiológico ganha peso muito bem (≥ 25-30 g/dia), não tem dor/irritabilidade importante, não tem diarreia e não apresenta manifestações cutâneas.