O que decide a resposta

No sistema de pontuação dos critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 para Artrite Reumatoide, o domínio de tempo define que para pontuar em cronicidade "a duração dos sintomas precisa ser de, no mínimo, seis semanas" (≥ 6 semanas = 1 ponto; < 6 semanas = 0 ponto). Como a nossa paciente tem 8 meses de história, ela preenche esse critério.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de Artrite Reumatoide (AR): mulher de meia-idade, poliartrite simétrica e aditiva de pequenas articulações (interfalangianas proximais e punhos), rigidez matinal prolongada e fator reumatoide reagente.

Para classificar AR pelos critérios ACR/EULAR 2010, o paciente precisa somar ≥ 6 de 10 pontos distribuídos em 4 domínios:

• –Acometimento articular (0 a 5 pontos): punhos, metacarpofalangianas e interfalangianas proximais são classificadas como pequenas articulações e pontuam mais do que grandes articulações.
• –Sorologia (0 a 3 pontos): FR ou anti-CCP positivos (baixo ou alto título).
• –Provas de atividade inflamatória (0 a 1 ponto): VHS ou PCR elevados.
• –Duração dos sintomas (0 a 1 ponto): ≥ 6 semanas garante 1 ponto.

Diferenciais descartados:

• –Osteoartrite: acomete interfalangianas distais (nódulos de Heberden) e primeira carpometacarpiana (rizartrose), com rigidez matinal curta (< 30 min) e padrão mecânico.
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: pode dar artropatia inflamatória simétrica (Jaccoud), mas é não erosiva e costuma vir acompanhada de acometimento multissistêmico (cutâneo, renal, hematológico).
• –Artrite viral (ex.: Parvovírus B19, Chikungunya): tem quadro semelhante na fase aguda, mas resolve-se tipicamente antes de 6 semanas.

Por que acontece

A AR é uma sinovite inflamatória crônica autoimune com proliferação tecidual (pannus) que invade a cartilagem e o osso subcondral. O limiar de corte de 6 semanas nos critérios internacionais existe especificamente para afastar as poliartrites infecciosas/virais autolimitadas, garantindo que o paciente pontue por um processo inflamatório crônico.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e EULAR 2022:

• –Iniciar precocemente DMARD sintético convencional: Metotrexato (dose inicial de 10 a 15 mg/semana via oral ou subcutânea, progredindo até 20–25 mg/semana se necessário), associado a ácido fólico 5 mg/semana para reduzir efeitos adversos.
• –Bridge therapy: prednisona em dose baixa (≤ 10 mg/dia) por curto período (até 3 meses) enquanto o metotrexato atinge o efeito pleno.
• –O que NÃO fazer: aguardar o surgimento de deformidades ou erosões ósseas ao raio-X para tratar — a meta atual é o diagnóstico precoce para prevenir o dano estrutural irreversível.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como aplicação prática dos critérios ACR/EULAR 2010 e diagnóstico diferencial de poliartrite:

• –Osteoartrite: acomete interfalangianas distais (IFD) e poupa punhos; a AR afeta punhos e interfalangianas proximais (IFP), poupando as interfalangianas distais.
• –Artrite por microcristais (Gota): o padrão clássico é de monoartrite aguda intermitente de início hiperagudo (ex.: podagra), e não poliartrite crônica simétrica insidiosa.
• –Espondiloartrites: padrão de oligoartrite assimétrica predominando em grandes articulações de membros inferiores, associada a entesite, dactilite ou dor lombar inflamatória.