O que decide a resposta

"Polo cefálico ainda alto", "ruptura de bolsa" seguida de "desaceleração importante dos batimentos cardiofetais" e confirmação ao toque vaginal. O quadro fecha prolapso de cordão umbilical. A conduta imediata mandatória é a elevação manual da apresentação fetal (manter a mão no toque rechaçando a cabeça) associada à cesariana de emergência, evitando a asfixia fetal intraparto.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tinha um fator de risco clássico: bolsa rota com apresentação fetal não insinuada ("polo cefálico alto"). Com a rotura das membranas e a saída súbita de líquido amniótico, a alça do cordão é carreada para a vagina à frente da apresentação. A compressão mecânica do cordão entre a cabeça do feto e o canal de parto gera oclusão do fluxo umbilical e bradicardia/desaceleração grave imediata.

O diagnóstico diferencial para desaceleração súbita após amniorrexe inclui descolamento prematuro de placenta (DPP) e rotura de vasa prévia. No DPP, haveria hipertonia uterina e dor intensa mantida; na rotura de vasa prévia, haveria sangramento vaginal súbito indolor concomitante à rotura de membranas. Aqui, o toque vaginal confirma a palpação direta do cordão pulsando ou prolapsado. Como a dilatação é de apenas 4 cm, o parto vaginal imediato é inviável, impondo cesariana urgente com manutenção do rechaço cefálico.

Por que acontece

A compressão dos vasos umbilicais pela apresentação fetal interrompe o fluxo sanguíneo feto-placentário, levando à hipóxia aguda, hipercapnia e acidose grave em minutos. Manter a mão no canal de parto eleva mecanicamente o polo cefálico, descomprimindo o cordão e restabelecendo temporariamente a perfusão até a extração fetal no centro cirúrgico.

Conduta

As diretrizes de emergências obstétricas (FEBRASGO e RCOG) preconizam: elevação manual contínua da apresentação fetal por via vaginal associada a medidas adjuvantes (posição genupeitoral ou Trendelenburg, interrupção de ocitocina se em uso e tocolise de alívio se necessário) e transferência imediata para cesariana de emergência. A mão do examinador só deve ser retirada após o cirurgião incisar o útero e desengajar a apresentação pela histerotomia. Não se deve tentar empurrar o cordão de volta para a cavidade uterina (manobra de redução de cordão), pois aumenta o vasoespasmo e a mortalidade fetal.

Como isso cai nas provas

O prolapso de cordão é cobrado principalmente como emergência obstétrica direta focando na manobra inicial salvadora. Confunde-se frequentemente com:

• –Rotura de vasa prévia: também gera bradicardia fetal súbita logo após a rotura da bolsa, mas vem acompanhada de sangramento vaginal de sangue fetal vivo com colo dilatado sem polo comprimindo alça palpável.
• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): cursa com sofrimento fetal agudo e dor abdominal, mas apresenta tônus uterino aumentado (hipertonia/útero lenhoso) e sangramento escuro, sem cordão palpado ao toque.