O que decide a resposta

"Dor à palpação em hipogástrio", somada ao toque vaginal com "dor à mobilização do colo e palpação de anexos". O diagnóstico clínico da Doença Inflamatória Pélvica (DIP) se apoia na presença obrigatória da tríade de critérios maiores (ou mínimos), que são puramente os três achados de dor ao exame físico ginecológico e abdominal.

Raciocínio clínico

Para fechar o diagnóstico de DIP pelos critérios clássicos (CDC e Ministério da Saúde), necessitamos de 3 critérios maiores + 1 critério menor, OU 1 critério elaborado:

• –Critérios maiores (mínimos): dor no abdome inferior/hipogástrio, dor à palpação anexial bilateral e dor à mobilização do colo uterino.
• –Critérios menores (adicionais): febre (temperatura axilar ≥ 38,3°C ou oral ≥ 38,0°C), secreção endocervical purulenta/corrimento anormal, leucocitose, elevação de PCR/VHS e comprovação laboratorial de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis.
• –Critérios elaborados (definitivos): biópsia endometrial com endometrite, imagem (ultrassom ou ressonância) demonstrando abscesso tubo-ovariano ou espessamento tubário, e laparoscopia com evidência de DIP.

Nossa paciente apresenta todos os 3 critérios maiores (dor abdominal, dor anexial e dor à mobilização do colo) e dois menores (febre de 38,2°C e secreção vaginal purulenta/fétida). Como a questão pede estritamente os critérios maiores presentes, isolamos apenas a tríade de dor.

Por que acontece

A DIP é uma infecção ascendente que progride da cérvice para o endométrio, tubas uterinas e peritônio pélvico. A inflamação das serosas e a distensão das trompas hiperemiadas desencadeiam dor somática e visceral quando essas estruturas são diretamente palpadas, comprimidas ou tracionadas pela mobilização do colo do útero.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2022) e o CDC (2021):

• –Paciente em Monif I (sem peritonite difusa, sem massa anexial, sem sepse, com tolerância oral): conduta ambulatorial.
• –Esquema: Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 14 dias.
• –Reavaliar clinicamente em 48 a 72 horas; se houver piora ou ausência de melhora, indicar internação hospitalar para terapia parenteral.
• –Notificar e tratar os parceiros sexuais dos últimos 60 dias.

Como isso cai nas provas

• –Critérios maiores vs. critérios menores de DIP: o discriminador é lembrar que os maiores são exclusivamente as 3 dores do exame físico (abdominal, anexial e colo); febre, leucocitose e corrimento são critérios menores.
• –Apendicite aguda: o discriminador é a dor que migra para a fossa ilíaca direita com ponto de McBurney positivo e ausência de dor à mobilização do colo uterino.
• –Gravidez ectópica: o discriminador mandatório é o beta-hCG positivo, além da ausência típica de febre ou secreção mucopurulenta.