Paciente, sexo masculino, 60 anos de idade, refere dor em região testicular há vários meses. A dor piora ao fazer esforço físico, como agachar. Refere que melhora ao deitar. Sua esposa percebeu que o lado onde sente dor (direito) está com um volume maior que o esquerdo. Procurou um médico para avaliação que, ao fazer o exame físico completo com o paciente deitado e em pé, notou abaulamento em região inguino-escrotal ao solicitar que tossisse. Indique a estrutura importante para a fixação da tela de polipropileno, quando utilizada a técnica de Lichtenstein.
Na técnica de Lichtenstein, a margem superior da tela de polipropileno é fixada à aponeurose do oblíquo interno/músculo transverso (tendão conjunto), sem tensão.
O ligamento lacunar (de Gimbernat) delimita a borda medial do anel femoral e não é o local de ancoragem da tela de Lichtenstein.
O ligamento de Cooper (pectíneo) é a estrutura fundamental de fixação na técnica de McVay, indicada classicamente para hérnias femorais, e não na técnica de Lichtenstein.
As caudas da tela de Lichtenstein contornam o cordão espermático ao nível do anel inguinal interno criando um novo anel protético, mas a fixação por sutura é feita no tendão conjunto e no ligamento inguinal.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Indique a estrutura importante para a fixação da tela de polipropileno, quando utilizada a técnica de Lichtenstein." A hernioplastia à Lichtenstein é a técnica clássica aberta e livre de tensão (tension-free), na qual a tela de polipropileno é ancorada superiormente no tendão conjunto e inferiormente no ligamento inguinal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma hérnia inguino-escrotal sintomática redutível à direita. A indicação cirúrgica eletiva é clara. Ao optar pela abordagem anterior com tela (técnica de Lichtenstein), o cirurgião reforça a parede posterior do canal inguinal fixando a prótese em marcos anatômicos bem definidos:
- –Borda superior: fixada ao tendão conjunto (aponeurose dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome) com pontos absorvíveis ou inabsorvíveis frouxos, evitando prender o nervo ílio-hipogástrico.
- –Borda inferior: suturada com fio inabsorvível contínuo ao ligamento inguinal (Poupart).
- –Extremidade medial: sobrepõe o tubérculo púbico em 1,5 a 2 cm para prevenir recidiva medial.
- –Extremidade lateral: a tela é fendida para abraçar o cordão espermático ao nível do anel inguinal interno, mas o anel em si não é estrutura de fixação com suturas.
Por que acontece
Para garantir o conceito tension-free, a tela precisa ser ancorada em estruturas aponeuróticas e ligamentares rígidas da parede abdominal sem puxar as bordas musculares. O tendão conjunto acima e o ligamento inguinal abaixo formam os trilhos anatômicos ideais de sustentação da prótese sobre o assoalho inguinal.
Conduta
As diretrizes internacionais (HerniaSurge Group 2023) recomendam como primeira linha para hérnias inguinais unilaterais primárias masculinas a abordagem laparoscópica/robótica (TAPP ou TEP) ou a técnica aberta de Lichtenstein. Na técnica de Lichtenstein, utiliza-se tela plana de polipropileno de pelo menos 7 × 15 cm. O que NÃO fazer: reparos puramente anatômicos sob tensão (como Bassini e Shouldice) em cirurgias limpas de rotina, pois apresentam taxas de recidiva significativamente maiores e mais dor crônica em relação às técnicas com tela.
Como isso cai nas provas
O tema é cobrado pelo reconhecimento das estruturas de fixação e pela diferenciação clássica entre as técnicas cirúrgicas:
- –Lichtenstein vs McVay: o discriminador é a estrutura de ancoragem inferior e a indicação. Lichtenstein usa ligamento inguinal e tendão conjunto para hérnias inguinais; McVay sutura o tendão conjunto ao ligamento de Cooper (pectíneo), cobrindo também o óstio miopectíneo inferior (útil na hérnia femoral).
- –Lichtenstein vs Bassini: o discriminador é o uso de prótese (tension-free no Lichtenstein vs sutura direta do tendão conjunto ao ligamento inguinal sob tensão no Bassini).
Para memorizar
- –Lichtenstein: tela fixada no tendão conjunto (superior) + ligamento inguinal (inferior) + sobrepondo o tubérculo púbico
- –McVay: fixação no ligamento de Cooper (padrão para hérnia femoral na era pré-tela)
- –Bassini: aproximação tecidual do tendão conjunto ao ligamento inguinal sem tela (sob tensão)
- –Padrão-ouro atual: Lichtenstein ou laparoscopia (TAPP/TEP)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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