Paciente, sexo masculino, 60 anos de idade, refere dor em região testicular há vários meses. A dor piora ao fazer esforço físico, como agachar. Refere que melhora ao deitar. Sua esposa percebeu que o lado onde sente dor (direito) está com um volume maior que o esquerdo. Procurou um médico para avaliação que, ao fazer o exame físico completo com o paciente deitado e em pé, notou abaulamento em região inguino-escrotal ao solicitar que tossisse. Diante do caso, indique a manobra utilizada nesse exame físico.
O sinal de Lapinski consiste na compressão do ponto de McBurney enquanto o paciente eleva o membro inferior direito estendido, sendo utilizado na suspeita de apendicite aguda (irritação do músculo psoas).
O sinal de Dunphy é a piora da dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela tosse, indicando irritação peritoneal localizada (clássico de apendicite aguda), e não uma manobra para exteriorizar hérnias.
O sinal de Blumberg avalia dor à descompressão súbita da parede abdominal no ponto de McBurney, sendo marcador clássico de peritonite.
A manobra de Valsalva (ou o ato de tossir) aumenta a pressão intra-abdominal, permitindo a exteriorização e a palpação de sacos herniários pelo orifício inguinal.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Notou abaulamento em região inguino-escrotal ao solicitar que tossisse." Pedir para o paciente tossir ou fazer esforço expiratório contra a glote fechada para aumentar a pressão intra-abdominal define a manobra de Valsalva, recurso semiológico padrão para evidenciar hérnias da parede abdominal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta história clássica de hérnia inguino-escrotal (abaulamento que piora aos esforços e melhora ao decúbito). No exame físico, quando a protrusão não é evidente em repouso, aumentamos a pressão na cavidade peritoneal para exteriorizar o saco herniário.
As outras alternativas trazem sinais de irritação peritoneal voltados ao abdome agudo inflamatório (apendicite aguda):
- –Blumberg: dor à descompressão brusca.
- –Dunphy: dor em fossa ilíaca direita que piora com a tosse.
- –Lapinski: compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva a perna estendida.
Por que acontece
A tosse e o esforço expiratório contra resistência elevam a pressão intra-abdominal de forma súbita. Esse gradiente de pressão empurra as vísceras ou a gordura pré-peritoneal através do defeito na fáscia transversal ou do anel inguinal interno, projetando o saco herniário pelo canal inguinal até o escroto.
Conduta
O tratamento definitivo da hérnia inguinal sintomática é cirúrgico eletivo por hernioplastia com tela livre de tensão (técnica de Lichtenstein por via aberta ou técnicas videolaparoscópicas TAPP/TEP), conforme o HerniaSurge Group.
Não solicitar ultrassonografia ou tomografia quando o exame físico já for conclusivo; a imagem fica restrita a dúvidas diagnósticas ou dor inguinal crônica sem abaulamento palpável.
Como isso cai nas provas
- –Hérnia inguinal versus Hérnia femoral: a inguinal projeta-se acima e medial ao tubérculo púbico e ao ligamento inguinal; a femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal e apresenta risco significativamente maior de estrangulamento.
- –Hérnia encarcerada versus Hérnia estrangulada: encarceramento é irredutibilidade simples sem sofrimento de alça; estrangulamento cursa com isquemia tecidual, sinais flogísticos locais (hiperemia, calor), dor intensa contínua e toxemia, exigindo cirurgia de urgência sem tentativa de redução manual.
Para memorizar
- –Manobra de Valsalva/tosse: eleva pressão intra-abdominal e evidencia defeitos herniários
- –Diagnóstico de hérnia inguinal é essencialmente clínico
- –Hérnia inguinal fica acima do ligamento inguinal; femoral fica abaixo
- –Redutível = eletivo; Encarcerada = tentar redução ou cirurgia de urgência; Estrangulada = cirurgia imediata sem manobras de redução
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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