O que decide a resposta

"Lesão ulcerada em nádega direita, com fundo róseo e áreas amareladas; secreção serosa e hiperemia em bordas associada à zona escurecida." A presença de tecido desvitalizado (esfacelo/necrose amarelada e necrose de coagulação escurecida) em uma lesão por pressão exige remoção ativa para viabilizar a granulação e a cicatrização — o desbridamento é a indicação mandatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne os fatores clássicos para lesão por pressão: idoso, acamado, com perda cognitiva, comorbidades vasculares e internado em ambiente hospitalar prolongado.

O exame físico descreve uma ferida com esfacelo ("áreas amareladas") e necrose ("zona escurecida"). Pelo conceito mnemônico internacional de preparo do leito da ferida (TIME — Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge), o primeiro passo é o manejo tecidual (T), que consiste na remoção de tecido não viável.

Antibiótico tópico não tem indicação e induz resistência microbiana. Ressecção com margem é conduta para lesões malignas. Antiagregação plaquetária trata doença aterosclerótica sistêmica, mas não altera localmente o leito de uma lesão por pressão já instalada.

Por que acontece

A pressão contínua e prolongada sobre proeminências ósseas colaba os capilares locais, gerando isquemia tecidual e necrose tecidual. Esse tecido necrótico/esfacelar serve de barreira mecânica à migração celular e de substrato para colonização bacteriana, impedindo a progressão das fases inflamatória e proliferativa da cicatrização.

Conduta

O manejo baseia-se nas diretrizes do National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP/EPUAP 2019/2023):

• –Desbridamento do tecido necrótico (cirúrgico/instrumental cortante, enzimático ou autolítico, a depender do volume de necrose e do estado clínico).
• –Alívio da pressão: mudança de decúbito a cada 2 horas e uso de superfícies de redistribuição de pressão (colchão pneumático de pressão alternada).
• –Cobertura adequada para manter umidade balanceada.
• –O que NÃO fazer: não aplicar antibióticos tópicos de rotina (não reduzem biofilme e selecionam bactérias resistentes) e não manter o paciente na mesma posição.

Como isso cai nas provas

As feridas crônicas costumam ser cobradas por meio da identificação etiológica e dos pilares de tratamento. As principais confusões ocorrem entre os tipos de úlcera:

• –Úlcera venosa: o discriminador é a localização perimaleolar medial associada a edema, dermatite ocre e melhora da dor com elevação dos membros; o tratamento-chave é a terapia compressiva.
• –Úlcera arterial: o discriminador é a localização em extremidades distais (dedos, dorso do pé), palidez, pulsos ausentes e dor que piora com a elevação do membro; o pilar é a revascularização.
• –Úlcera de Marjolin (degeneração neoplásica): o discriminador é a ferida crônica de longa data que desenvolve bordas evertidas, vegetantes ou endurecidas, exigindo biópsia e ressecção com margens (o que não se aplica à lesão por pressão benigna).