Paciente, sexo masculino, 67 anos de idade, está acamado devido a quadro de Alzheimer progessivo. É diabético, hipertenso e ex-tabagista. Vinha sendo cuidado em casa pela família e cuidadores, mas foi internado devido a quadro de covid, há 20 dias. A enfermagem sinaliza o aparecimento de lesão ulcerada em nádega direita, com fundo róseo e áreas amareladas; secreção serosa e hiperemia em bordas associada à zona escurecida. Com relação ao tipo de ferida encontrada, trata-se de:
A história de paciente acamado e restrito ao leito, associada a uma lesão de fundo heterogêneo sobre proeminência óssea glútea, configura classicamente a úlcera por pressão.
A úlcera venosa localiza-se tipicamente no terço inferior da perna, sobretudo acima do maléolo medial, acompanhada de edema, lipodermatoesclerose e dermatite ocre.
A úlcera de Marjolin é a transformação maligna (carcinoma espinocelular) que ocorre sobre cicatrizes crônicas de queimaduras ou feridas de longa data (evolução de anos/décadas), o que não corresponde ao quadro agudo de 20 dias de internação.
A úlcera isquêmica decorre de doença arterial periférica, acometendo áreas distais (pontas dos dedos dos pés, borda lateral do pé), apresentando leito pálido, pulsos periféricos reduzidos/ausentes e dor que piora com a elevação do membro.
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Comentário
Cirurgia › Feridas, Enxertos e Retalhos › Feridas Crônicas e Úlceras
O que decide a resposta
"Paciente [...] acamado devido a quadro de Alzheimer", "internado [...] há 20 dias" e "lesão ulcerada em nádega direita". A combinação de imobilidade prolongada com o surgimento de ferida sobre proeminência óssea (região glútea/sacro/isquiática) define úlcera por pressão (lesão por pressão).
Raciocínio clínico
O leito da ferida apresenta fibrina (áreas amareladas), tecido de granulação (fundo róseo) e sofrimento tecidual/necrose (zona escurecida). O diagnóstico diferencial das feridas crônicas apoia-se primariamente na etiologia e na topografia:
- –Úlcera venosa: situa-se na região perimaleolar medial (área de bota de polaina) e cursa com sinais de estase venosa (dermatite ocre, edema e varizes).
- –Úlcera isquêmica: localiza-se nas extremidades distais (pododáctilos, dorso do pé, maléolo lateral), tem leito pálido e seco, associada a pulsos ausentes e palidez à elevação.
- –Úlcera de Marjolin: degeneração neoplásica (carcinoma espinocelular) em cicatriz crônica de queimadura ou úlcera de anos de evolução, com crescimento exuberante e bordas evertidas.
Por estar restrita à área de compressão contínua em paciente acamado, trata-se de lesão por pressão.
Por que acontece
A pressão externa contínua entre a proeminência óssea e o colchão ultrapassa a pressão de oclusão capilar arteriolar (cerca de 32 mmHg). Isso colapsa a microcirculação local, gerando hipóxia tecidual, isquemia, acúmulo de metabólitos tóxicos e necrose celular da pele e dos tecidos profundos.
Conduta
Segundo as diretrizes internacionais da NPIAP/EPUAP:
- –Alívio da pressão: mudança de decúbito a cada 2 horas, uso de colchão pneumático de redistribuição de pressão e coxins para descompressão de calcâneos e trocanteres.
- –Preparo do leito da ferida: desbridamento do tecido desvitalizado (enzimático ou instrumental para esfacelo/necrose), controle do exsudato com coberturas absorventes (hidrocoloides, espumas ou alginato) e manutenção de umidade ideal.
- –Otimização sistêmica: aporte proteico adequado e controle glicêmico.
- –O que NÃO fazer: nunca massagear áreas de hiperemia ou sobre proeminências ósseas, pois a fricção agrava a isquemia e a lesão tecidual profunda.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação etiológica de feridas crônicas e no estadiamento das lesões por pressão. Principais confusões:
- –Úlcera venosa: o discriminador é a localização em terço distal da perna (maléolo medial) associada a hiperpigmentação perilesional (dermatite ocre) e pulsos arteriais palpáveis.
- –Úlcera isquêmica/arterial: o discriminador é a localização em pododáctilos/extremidades, extrema dor ao elevar a perna e pulsos arteriais ausentes.
- –Úlcera de Marjolin: o discriminador é o carcinoma espinocelular sobreposto a uma cicatriz antiga de queimadura ou ferida com décadas de evolução.
Para memorizar
- –Acamado + proeminência óssea (sacro/glúteo/calcâneo) = úlcera por pressão
- –Pressão tecidual > 32 mmHg colaba capilares e gera necrose isquêmica
- –Base da prevenção: mudança de decúbito a cada 2 horas + colchão de redistribuição
- –Nunca realizar massagem sobre áreas de hiperemia ou proeminências ósseas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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