O que decide a resposta

A definição clássica de ferida crônica fecha a questão: "A ferida é considerada crônica quando não cicatriza totalmente, após percorrido um período de 3 meses". Feridas que não evoluem pelas fases ordenadas e coordenadas de reparo tecidual e persistem abertas após 12 semanas (3 meses) entram formalmente na categoria de cronificadas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão por pressão típica de paciente acamado e desospitalizado recente. A análise das alternativas sobre a fisiologia da cicatrização mostra:

• –Na fase inflamatória, a permeabilidade vascular aumenta (vasodilatação mediada por histamina, prostaglandinas e óxido nítrico) para permitir o influxo de leucócitos, e não diminui.
• –A força tênsil máxima de uma cicatriz madura atinge no máximo 80% da resistência da pele original intacta (por volta do 3º mês), nunca 100% e bem acima dos 60% citados.
• –Fatores como diabetes descompensado, corticoterapia, tabagismo e desnutrição/imunossupressão interferem diretamente na proliferação de fibroblastos e na síntese de colágeno, mas a hipertensão arterial isolada não é fator inibidor direto da cascata biológica de cicatrização.
• –Resta a definição temporal canônica: feridas abertas além de 3 meses são classificadas como crônicas.

Por que acontece

A ferida crônica fica presa em uma fase inflamatória patológica, com níveis excessivos de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β) e metaloproteinases de matriz (MMPs). Essas proteases degradam continuamente o colágeno neoformado e os fatores de crescimento antes que a angiogênese e a fibroplasia consigam estruturar o tecido de granulação.

Conduta

Para úlceras por pressão e feridas crônicas (diretriz da National Pressure Injury Advisory Panel - NPIAP 2019/2023), o manejo baseia-se no mnemônico TIME:

• –T (Tissue): desbridamento de tecido necrótico/esfacelo (cirúrgico, enzimático ou autolítico).
• –I (Infection/Inflammation): controle bacteriano e biofilme (antissépticos tópicos como poli-hexanida/PHMB; antibiótico sistêmico apenas se celulite/osteomielite associada).
• –M (Moisture): manutenção de umidade ideal com coberturas adequadas (hidrogel, alginato de cálcio ou espuma).
• –E (Edge): estímulo às bordas epiteliais e alívio de pressão (mudança de decúbito a cada 2 horas, colchão pneumático). Não aplicar calor local ou massagem sobre áreas de hiperemia.

Como isso cai nas provas

Fisiologia da cicatrização costuma ser cobrada por conceitos numéricos de fases, tipos de colágeno e limites temporais. Duas confusões recorrentes:

• –Feridas Crônicas vs. Cicatriz Hipertrófica/Queloide: a ferida crônica falha em fechar por excesso de degradação (MMPs aumentadas); o queloide e a cicatriz hipertrófica ocorrem por excesso de deposição de colágeno (tipos I e III), ultrapassando (queloide) ou não (hipertrófica) as margens originais do trauma.
• –Força Tênsil Máxima: atinge cerca de 20% na 3ª semana e estabiliza em 80% aos 3 meses, nunca recuperando 100% da resistência da pele íntegra.